《药品经营许可证变更申请书.doc

许可证号：琼 《药品经营许可证》变更申请书 企业名称（盖章）： 法定代表人签字： （负责人） 申 请 日 期： 海南省食品药品监督管理局制 变更登记注意事项 一、变更《药品经营许可证》登记及许可事项，由企业向省食品药品监督管理局提出变更登记的书面申请。 二、填写《药品经营许可证》变更申请书一式两份，经审核批准后，审批机关与企业各存一份。 三、变更企业名称，须提交工商行政部门核准的《企业名称预先核准通知书》 四、变更企业法定代表人（负责人）必须提交如下材料： (一) 法定代表人（负责人）的身份证、学历及职称复印件、任职证明文件（交验原件），简历； (二) 药学技术人员的身份证、学历及职称复印件（交验原件并按每人的材料顺序集中装订）； (三) 部门负责人以上人员（含药学技术人员）列成的花名册（包括姓名、性别、年龄、职务、职称、学历等内容）。 五、转让股本，须提交转让合同及有关文件；涉及合同变更的，提交补充合同；涉及章程修改的，提交新章程（经投资者签章）。 六、变更注册地址及仓库地址须提交新地址的房产证或租赁证明，并经原发证机关现场检查合格。 七、交验《药品经营许可证》正、副本及营业执照副本原件，提交加盖原单位印章的复印件。变更完毕，交回原《药品经营许可证》正、副本原件，并凭法定代表人授权委托书领取新的《药品经营许可证》。 八、提交的材料应保证其真实性、合法性、有效性。 九、申报材料规格以A4纸为准。 十、填写表格应使用钢笔，字体工整，不得涂改。 企业申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 企业名称 注册地址 法定代表人 （企业负责人） 质量负责人 经济性质 经营方式 经营范围 投资者 （隶属关系） 仓 库 地 址 药学人员数 人 人 邮政编码 联系电话 谨此确认，本申请书所填写内容不含虚假成份。 法定代表人签字： 年 月 日 联系电话： 注：无须变更的项目，请写上“无”字。 申请变更理由及有关部门意见 企业申请 变更理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 企业电话 联系人 有关部门 签署意见 年 月 日（公章） 注：有关部门指企业主管部门或董事会。 药品经营企业法定代表人（负责人）登记表 姓名 （身份证复印件张贴处） 性别 文化程度 职称 家庭地址 出生日期 变更企业法定代表人（负责人）的企业填写本表 经营场所使用登记表 经 营 场 所 使 用 情 况 地 址 注册地址（含办公场所） 仓 库 地 址 使用面积 m2 m2 产权归属 使用关系 使用期限 附 注 ① 另附产权证明文件； ② 如系租房，需另附租约或合同书。 变更注册地址、仓库地址的企业填写本表 直属局 审查意见 （单位盖章） 负责人签字： 年 月 日 审查员现场检查结论（如需要） 签字： 年 月 日 初 审 意 见 签字： 年 月 日 部门 审核 意见 签字： 年 月 日 局领导 审批 （单位盖章） 签字： 年 月 日 证号 琼 核准日期 年 月 日 领证人 签字： 年 月 日 - 6 -