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重症感染治疗（严重脓毒症与脓毒性休克治疗 ） 龙华医院急诊科 方邦江 脓毒症概述 脓毒症(spesis)是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征，存在感染和全身炎症反应的表现。 美国每年约有75.1万例严重脓毒症(severe sepsis)患者，全球估计每年1800万例，其发生率为3/1000，每年以1.5%的速度增加，预计到2020年美国将发生100万例 脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%-30%和40%-70% ,欧洲和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例，全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治疗耗资巨大，占ICU消费的40% 脓毒症相关概念 严重感染是创伤、烧伤、休克等临床急危重患者的并发症之一，进一步发展可导致脓毒性休克(septic shock)和多器官功能障碍综合征(MODS)。 严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍 器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变 脓毒症休克 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压 脓毒症诱发的低血压，指收缩压<90mmHg或平均动脉压<70mmHg，或在没有其他低血压诱因时收缩压下降>40mmHg或低于正常年龄组收缩压<2标准差 脓毒症诊断 2001年华盛顿会议ACCP/SCCM (美国胸科医生协会(ACCP),美国重症监护医学学会(SCCM)) 2001年12月，在美国华盛顿召开由美国危重病学会、欧洲加强治疗学会、美国胸科医师学会、美国胸科学会和外科感染学会等五个欧美学术团体组织的“国际脓毒症定义会议”， 会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价，制订了脓毒症的诊断标准。 脓毒症诊断 2001年华盛顿会议ACCP/SCCM ? 脓毒症（sepsis） ? 严重脓毒症 （severe sepsis） ? 脓毒症性休克（septic shock） 脓毒症诊断 2001年华盛顿会议ACCP/SCCM SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性过于敏感 sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后 提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的 反应机体对感染的临床反应 根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，制定了分阶段系统 脓毒症诊断 常规诊断标准 一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变 炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高 流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低 代谢指标：胰岛素需要量增加 组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少 器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血异常、高胆红素血症等 脓毒症诊断 国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001） 明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象： ?一般指标(感染参数) 发热(中心体温＞38.3C) 低温(中心体温＜36.0C) 心率＞90次/min或大于不同年龄段正常心率范围 2个标准差 气促＞30次/min 意识改变 明显水肿或液体正平衡(＞20ml/kg超过24h) 高糖血症(血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl)无病史 脓毒症诊断 国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001） ?炎症反应参数： 白细胞增多症(白细胞计数＞12×109/L) 白细胞减少症(白细胞计数＜4×109／L) 白细胞计数正常、但不成熟白细胞＞10 % 血浆C反应蛋白＞正常值2个标准差 前降钙素＞正常值2个标准差 脓毒症诊断 国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001） ?血流动力学参数： 低血压: [收缩压< 90mmHg ，平均动脉压（MAP ）<70mmHg, 或按年龄下降＞2个标准差] 混合静脉血氧饱和度（SVO2）＞0.70% 心排指数: ＞3.5L·min-1·m-2 脓毒症诊断 国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001） ?器官功能障碍指标 低氧血症(PaO2/FiO2＜300 mmHg) MAP＜70mmHg，或成人SBP下降＞40mmHg 急性少尿(尿量＜0.5m1·kg-1·h-1或45mmol/L的渗透浓度至少2h) 肌酐增加＞5mg/L 凝血异常(国际标准化比率＞1.5或活化部分凝血激酶时间＞60s) 腹胀(肠鸣音消失) 血小板减少症(血小板计数＜100×109/L) 高胆红素血症(总胆红素＞40 mg/L或70mmol/L) 脓毒症诊断 国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准（2001） ?组织灌流参数： 高乳酸血症(＞3mmol/L) 毛细血管再