重症急性胰腺炎的规范治疗及预防幻灯片.pptVIP

重症急性胰腺炎（SAP）内科规范治疗建议 一、诊断和分类 SAP的诊断标准 至少应该满足以下3项中的2项： ①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上 ②X线断层成像（CT）或磁共振（MR）有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变 ③器官功能衰竭 SAP严重度的评分系统 APACHE-II评分：≥8分为SAP的指标。特点：重复性好，且敏感性和特异性均较高。 Ranson评分：≥3分为SAP的指标。特点：简便易行，但敏感性和特异性欠佳。 C反应蛋白（CRP）：发病后48h CRP≥150mg/L为SAP的指标。 其他指标：年龄、体重指数、红细胞比积和有无胸腔积液可作为前瞻性评估SAP的指标。 Balthazar CT分级指标：D级以上为SAP。 二、SAP并发器官功能衰竭的防治 器官功能衰竭的判断标准 采用Marshall评分系统 如果某器官的Marshall评分≥2分，并持续48h以上，则定义为该器官功能衰竭；如果多个器官满足以上标准，则为多器官功能衰竭。 SAP确诊后的监察及治疗 补液：在SAP早期，最重要的是静脉补液以维持机体有效血容量和水、电解质平衡。 肺功能监测及处理：应使SAP患者动脉血氧饱和度>95％，若低于此值，应作血气分析监测肺功能状况，同时给予吸氧治疗。 弥漫性血管内凝血（DIC）：可用肝素治疗。 胰性脑病：SAP病程较长者应重视补充维生素B1。 其他：在SAP疾病过程中，同时要注意心、肝、肾功能的变化，如出现功能障碍，应积极采取相应的治疗措施。 三、全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗 SIRS诊断标准 当患者出现下述指标4项中的2项时，可以诊断为SIRS ①心率>90次/分 ②肛温<36°C或>38°C ③白细胞计数<4×109/L或>12×109/L，或未成熟粒细胞>10％ ④呼吸>20次/分或PCO2<32.33mmHg SIRS的治疗方法 连续性血液净化疗法（continuous blood purification，CBP）：目前多倾向于早期连续性高血容量血液滤过治疗。 抗炎性介质治疗：近年已有抗肿瘤坏死因子（TNF）-α抗体、血小板活化因子拮抗剂和白细胞介素（IL）-1拮抗剂等实验和临床治疗SAP的报道，但有待进一步验证。 四、生长抑素及其类似物（奥曲肽）的应用 生长抑素及其类似物（奥曲肽）可减轻SAP的临床症状、减少并发症的发生率、降低SAP的死亡率 临床应用生长抑素及其类似物（奥曲肽）宜在早期应用，并应按标准剂量至少持续静脉滴注3～5天。 五、胰酶抑制剂的应用 常 用 药 物 甲磺酸加贝酯（gabexate mesilate，GM）：抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级联反应，从而降低血清淀粉酶和磷脂酶A水平及炎性细胞因子水平；此外也可解除Oddi括约肌。 乌司他丁（ulinastatin）：一种广谱酶抑制剂，可通过抑制炎性介质和细胞因子，调节血管内皮细胞功能，改善胰腺微循环及减轻阻滞损伤。 六、感染的处理 SAP时预防性应用抗生素的建议 目前关于SAP时预防性应用抗生素的意见尚不统一 通常对SAP伴有高热、白细胞升高、存在器官功能衰竭、CT提示胰腺坏死>30％者、胆源性急性胰腺炎等建议使用抗生素。 SAP抗生素治疗方案 七、营养支持 提倡肠内营养（EN） 越来越多的研究表明，空肠内输注低脂、中性营养物质不但不刺激胰腺分泌，还可以维持和改善肠道粘膜细胞结构和功能的完整性，防止肠道菌群易位和避免继发感染，调节机体的应激反应，降低感染的发生率，从而降低住院天数和死亡率。 肠内营养（EN）要点 时间：通常在发病的第3～7天给予EN 实施EN的途径有3种：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管，经鼻空肠置管是SAP患者EN治疗的主要途径。 方法：EN实施易从小剂量开始，循序渐进，选用合适的配方（先短肽型配方，后整蛋白型配方）；浓度和速度（先增量，后增浓度）一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。 肠功能未恢复前的营养支持 在肠功能未恢复前的SAP患者，可在内环境紊乱纠正后，酌情进行全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。 一旦肠功能恢复，就要早期给予肠内营养。 八、SAP的内镜及外科治疗 SAP的内镜治疗 尽早进行：当怀疑SAP或确定有胆石性病因或伴有明确的胆管炎、黄疸、胆管扩张、病情恶化时，应及时进行内径治疗，推荐在发病后24～48h内行急诊内镜治疗。 补救措施：一旦内镜操作失败，应及时根据病情采取手术治疗解除病因，以免加重病情。 SAP的手术指征 不能排除其他原因所致的急腹症患者 经积极内科治疗，病情仍不断加重，且影像学检查显示胰外浸润范围不断扩大 合并胃肠穿孔和出血等并发症 内镜技术无法解除梗阻因素的胆