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常州市高新技术产品认定申请表 产 品 名 称: 产品申报编号: 税务登记号: 组织机构代码: 企业名称（盖章）: 申 报 地 区: 企 业 法 人: 法 人 电 话: 联 系 人: 电 话： 手 机 号 码: 传 真： 企 业 地 址： 企 业 邮 箱： 填 报 日 期： 常州市科学技术局印制 二0一二年十月  一、产品主要情况 产品类别 技术领域 行业领域 是否列入《国家重点支持的高新技术企业领域》 目录选择 是否列入《江苏省高新技术研究开发领域》 目录选择 是否列入《江苏省优先发展的高新技术产品参考目录2013》 目录选择 产品功能及用途（150字） 项目来源 技术来源(1) 技术来源(2) 产品开发形式 技术权益 关于技术权益的简要说明（150字）  技术水平 创新性 先进性 成熟度 是否已鉴定 鉴定日期 鉴定水平 组织鉴定单位 与典型产品比较说明 （150字） 产品采标情况 产品获奖情况 产品获专利情况 产品主要技术性指标（150字） 产品测试结果说明（150字）  社会经 济指标 产品研制开发总人数（人） 产品研制开发中大专以上科技人员数（人） 用于本产品技术开发支出总额（万元） 上年经济效益 产量 产值 （万元） 销售额 （万元） 利润 （万元） 创汇 （万美元） 缴税金额 企业整体 本项产品 社会 效益 该项目增加就业人数（人） 污染物种类 是否符合国家环保标准 环保监测机构名称 简要说明对相关产品和产业的带动作用（150字） 市场情况 原材料供应 外销比例（%） 内销比例（%） 是否替代进口 试销价格 试销起止年月 至 市场预测分析 投产 年份 单位 成本 产量 产值 （万元） 销售额 （万元） 利润 （万元） 创汇 （万美元） 缴税总额 （万元）  二、申报单位基本情况 企 业 状 况 企业类型 企业经济类型 企业规模 是否认定为高新技术企业 是否准备申报高新技术企业 主要股东及所占股份 比例（150字） 职工人数（人） 研发人员数（人） 资产总额（万元） 通过质量标准认证情况 企业承诺： 特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。若出现问题，本单位愿承担一切责任。 签名： 日期： 盖章： 辖市、区科技局意见： 盖章 年 月 日 市科技局意见： 盖章 年 月 日  三、申报附件 企业法人营业执照 企业财务报表 产品采标证明 可说明申报产品知识产权归属及授权使用的证明文件 特殊行业许可证 检测（验）报告 环保证明 查新报告 样机外观图片 出口证明 整机厂合作配套意向书或配套试验报告 动物试验报告 专利证书 用户报告 特殊产品生产许可证 软件著作权登记证书 环境保护产品认定证书 科技成果（新产品）鉴定证书 临床批文 新药证书 其他计划立项证明（合同） 质量体系、环境体系认证证书 高新技术企业证书 计量器具样机试验合格证书 获奖证书 药