病史书写的内容和技巧修改2015.pptVIP

问诊的技巧及注意事项 5、问题类型 一般性问题 （开放性问题）： 常用于问诊开始时， “你感觉有什么不适？” 特殊性问题 （封闭性问题） 用于询问细节性的问题， 进一步询问或 明确症状的特点， “你咳嗽有多长时间？” 问诊的技巧 问诊开始阶段应多问“开放性的问题”。 问诊的过程可“开放性的问题”与“封闭性的问题”相交替。 问诊的技巧及注意事项 5.应避免的提问方式 诱导性提问： 为患者提供带倾向性特定答案 的提问方式， “你的胸痛放射到背部吗？”。 连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题， 不容患者逐一回答问题。 责难性提问： 可能使患者产生防御心理 的提问方式， “你为什么要暴饮暴食？”。 您大便发黑吗？ 您上腹痛时放射到右肩吗？ 您头痛时伴有恶心呕吐? 您大便是什么颜色的？ 您上腹痛时还有其他地方痛吗？ 您除了头痛还有无其他不适？ 问诊的技巧及注意事项6、重复提问 无计划、无目的的重复提问可能延误采集病史的时间，也会使患者反感； 为核实患者提供的重要病史资料， 允许对同一个问题进行反复提问。 必要时可采取反问或解释等 方式来获取需要的病史资料， 要尽可能避免不必要的重复提问。 问诊的技巧及注意事项 7、避免医学术语 必须根据患者的文化程度及理解水平，使用患者易懂的语言进行提问和交流。 问诊的技巧及注意事项 8、仪表和礼节 9、友善的言语、举止 10、鼓励与“共情” 问诊示范 医生：您哪儿不舒服？ 患者：发烧（感染？肿瘤？风湿病？功能热？ 药物热？） 医生：发烧多长时间了？ 患者：3天（病毒感染？） 或1个月了（基本排除病毒感染） 医生：体温最高多少度？ 患者：39度（急性感染？） 或37.5度（功能热或结核菌感染） 医生：发热前感到怕冷、发抖吗？ 患者：是的（急性感染：疟疾、尿路感染、肺炎、败血 症？） 医生：还有哪儿不舒服？ 患者：流鼻涕、嗓子痛、咳嗽（”上感“？） 或咳嗽、黄痰多（肺部感染？） 医生：还有哪儿不舒服？（开放性问题） 患者：没有了。 医生：近来有关节痛、皮疹吗？（封闭性问题） 患者：手关节疼（风湿病？） 医生：以前做过什么检查吗？ 患者：验过血常规，白细胞和血小板低（血液系统 肿瘤？） 医生：治疗过吗？ 患者：输了3天“头孢”、“左氧”无效（细菌染可能 性小？今后抗炎治疗避免使用以上药物） 医生：大小便正常吗？（肠道、尿路感染？） 有药物过敏吗？（必问） 饮食怎样？（消化系统疾病？加强营养支持） ………..step by step。。。 病程记录 是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容?? （一）首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括：病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 （二）日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。 （三）上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 ??? 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 临床诊断思维的基本原则 “一元论”原则 先考虑常见病，后考虑少见病。 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则 “Step by step”—新型临床思维模式 — 问诊的顺序 病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据