中西医联合治疗社区获得性肺炎专家共识[优化].docVIP

中西医联合治疗社区获得性肺炎专家共识（2014 版） 上海市中西医结合学会急救医学专业委员会 上海市中西医结合学会重症医学专业委员会 上海市医师协会急诊科医师分会 执笔人：熊旭东 钱义明 陆一鸣 王倩 李淑芳 谢芳 何淼 施荣 汪海慧 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是常见的社区感染性疾病，随着我国人口的老龄化，该病的发病率有逐年上升的趋势，在对全国范围的CAP 流行病学调查报道较少。就上海市而言，据统计，每年发生CAP 约为26 997 例次，估计发病率为145.35/10 万，提示上海市CAP发病水平不亚于上海市报告的部分乙类传染病 [1]。在过去的40 年里，尽管在抗菌药物使用上已有很大进步，但CAP的病死率几乎没有改变 [2]，因而CAP 已成为突发性公共卫生事件，对其预防控制也已是不可忽视的问题。 CAP 主要有咳嗽、咳痰、发热等特点，与中医学“风温”、“肺热病”类似，现统称为“风温肺热病”。现代医家多参照“风温”、“肺热病”来进行辨证施治，并有着十分丰富的实践经验，取得了很好的临床效果。近年来有关中医药治疗CAP的临床与基础研究也日益受到重视并取得一定进展。本专家共识集本专业数十名专家学者临床经验，在目前西医诊治CAP 的基础上加以中医辨证施治，充分发挥中西医联合治疗CAP 之优势，旨为广大临床医师提供诊疗思路。 1 西医诊断标准 1.1 CAP 的临床诊断依据 [3]： ① 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；② 发热（体温≥38 ℃）； ③ 肺实变体征和（或）可闻及湿性啰音； ④ 白细胞计数（WBC）＞10×109/L 或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移； ⑤ 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何1 项加第5 项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病后，可确立临床诊断。 1.2 社区获得性重症肺炎诊断标准 [3]：出现下列征象中１项或以上者可诊断为社区获得性重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住重症加强治疗病房（ICU）治疗： ① 意识障碍； ② 呼吸频率（RR）≥30 次/min ； ③ 动脉血二氧化碳分压（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），氧合指数（PaO2/FiO2）＜300 mmHg，需行机械通气治疗；④ 动脉收缩压＜90 mmHg ； ⑤ 并发脓毒性休克； ⑥ X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h 内病变扩大≥50%；⑦ 少尿：尿量＜20 mL/h，或＜80 mL/4 h，或并发急性肾衰竭需要透析治疗。 1.3 CAP 的病原学诊断：目前，CAP 最常见的病原体为肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌 [4-9]，其他非典型病原体也有逐年上升的趋势，目前病毒性肺炎中尤以甲型流感（甲流）和禽流感导致的肺炎越来越受到重视。痰是最方便且无创伤的病原学诊断标本，但痰易被其他细菌污染。在采集、送检及实验室处理时必须加以规范。血清学标本应采集急性期及恢复期的双份血清标本，且应间隔2～4周，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。CAP 常见病原体检测标本种类及方法见表1。 表1 常见病原体检测标本和方法 病原体 标本种类 显微镜检查 培养 血清学 其他方法 流感嗜血杆菌 痰液，经纤维支气管镜、人工气道吸引或经防污染样本毛刷（PSB）采集的下呼吸道标本，支气管肺泡灌洗液（BALF），血液，胸腔积液，尿液 革兰染色阴性（G-）； 涂片染色检查，如发现G- 短杆菌有助于诊断 ＋ 检测流感嗜血杆菌抗原成分 酶联免疫吸附试验（ELISA）检测特异性免疫球蛋白IgM 抗体 肺炎克雷伯菌 同上 G- ＋ 荚膜肿胀实验 肺炎链球菌 同上 革兰染色阳性（G+）球菌 应2h内送检，不适合4℃保存 荚膜肿胀实验检测， 引起疾病血清型 有20 多种 金黄色葡萄球菌 同上 G+，葡萄状排列， 无芽胞、荚膜 ＋ 动物试验、血清学、MIF 及ELISA 等 嗜肺军团菌 同上 嗜肺军团菌（FA） ＋ 间接免疫荧光分析法（IFA）、酵素免疫分析法（EIA） 尿抗原测定 肺炎支原体 鼻咽拭子、双份血清 - ＋ 颗粒凝集（PA）、EIA、补体结合（CF） 肺炎衣原体 同上 - ＋ 肺炎衣原体微量免疫荧光试验（MIF）、补体结合（CF）、EIA 甲流 同上 （RT-PCR）检测流感病 毒核酸 -