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填 表 说 明 用蓝、黑色钢笔或者签字笔填写，字体工整清楚，可打印。 单位名称、法定代表人（负责人）栏，应按提供的有效证明复印件上载明事项填写。 受伤害从业人员姓名、身份证号码栏，应按提供的受伤害从业人员身份证明复印件上载明事项填写。 参加工作时间栏，应填写受伤害从业人员首次参加工作的时间。 学历栏， 按最高学历且只能选择一项填写。 职业或者工种栏，应按发生事故伤害或者被诊断为职业病时从事的职业或者工种填写。 受伤部位栏，最多可以选择五项填写，超过五项的填写伤最重的五项。受伤程度栏，根据出院小结和诊断结论填写，可填写如骨折、截肢等程度性表述。 职业病名称栏，应按职业病诊断书载明的填写。 事故伤害（患职业病）经过简述栏，发生事故伤害的，应写清事故的地点，当时所从事的工作，受伤原因以及伤害部位和具体程度，还应写明是否有目击证人；患职业病的，应写明接触有毒有害作业的过程。 申请事项一栏主要记述本次申请的目的。 申请人为个人的应当在表格下方签名，申请人为单位的应当在表格下方盖单位公章。 申请工伤认定还需提供以下材料原件及复印件（请用A4纸）： 1.受伤人员身份证明 ( 身份证或本市社会保障卡、户口簿等 )； 2.医疗诊断证明或职业病诊断证明 (含病历卡、出院小结、摄片报告等病史资料)； 3.受伤人员与单位存在劳动关系的证明材料 (劳动合同 )； 4.企业营业执照； 5.机关事业单位组织机构代码证； 6.公安部门出具的事故结论证明（道路交通事故认定书、调解书等 ）； 7.其他需要提供的材料。 职工本人对事故及用工单位的陈述表 姓 名 用工单位 联系电话 受伤人员在沪住址 事故陈述 我于 年 月 日 时 分， 在 单位工作时（地点）， 因为 （原因）， 受到 （伤害）， 造成 （结果）。 职工本人签名： 日期： 证明人（1）： 联系电话： 证明人（2）： 联系电话： 证明人（3）： 联系电话： 需要说明的其它情况 职工本人签名： 日期： 备注 此表必须由受伤人员填写。 授权委托书 上海市普陀区人力资源和社会保障局： 我单位 （单位名称）委托下列人员作为我方的代理人： 姓名： 性别： 身份证号码： 与委托人关系： 联系电话： 代为办理 （伤亡人姓名）工伤认定相关事务。 委托权限： 1、特别授权，包括但不限于：代为提出或撤回工伤认定申请；代为提交证据材料；代为接受有关调查；代为填写、修改或签收领取工伤相关文书等。 2、一般授权，代为提交和领取工伤认定的相关材料及法律文书。 代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予以承认，并承担法律责任。 委托人（单位）盖章： 日期： 年 月 日 受托人签字： 日期： 年 月 日 （请附受托人身份证复印件） 授权委托书 上海市普陀区人力资源和社会保障局： 我 （伤亡人或其近亲属姓名）委托下列人员作为我方的代理人： 姓名： 性别： 身份证号码： 与委托人关系： 联系电话： 代为办理 （伤亡人姓名）工伤认定相关事务。 委托权限：