咳嗽 诊疗方案 第三版[优化].doc

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优势病种名称 咳嗽 科 室: 内一科 制定时间:2010年12月 咳 嗽(2010年) 定义 六淫外邪侵袭肺系,或脏腑功能失调,内伤及肺→肺失宣降,肺气上逆,冲击气道,发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。 释义:有声无痰→咳,有痰无声→嗽,有痰有声→咳嗽 咳嗽的病名首见于《内经》 流行与发病 本病发病率高,据统计慢性咳嗽的发病率为3%~5%,在老年人中的发病率高达10%~15%,尤为寒冷地区发病率更高。 历史沿革 1.病因病机 《内经》对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述:(1)病位在肺,《素问﹒宣明五气》篇 :“五气所病:心为噫,肺为咳,肝为语,脾为吞,肾为欠为嚏,胃为气逆,为哕为恐,大肠小肠为泄,下焦溢为水,膀胱不利为癃,不约为遗溺,胆为怒,是谓五病。” (2)病因:《素问咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”,“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调,病及于肺,皆能致咳。五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”,咳嗽不止于肺,亦不离乎肺。 2.分类 《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称:五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。 《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类,论述了外感咳嗽和内伤咳 嗽的病理过程。 3.论治 (1)《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲,外感咳嗽宜“辛温”发散为主,内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。 (2)赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺,而在于脾,不在于脾,而反归于肾”。肾虚痰泛。 (3)王纶《名医杂著·论咳嗽证治》:“治法须分新久虚实,新病风寒则散之,火热则清之,湿热则泻之;久病便属虚、属郁,气虚则补气,血虚则补血,兼郁则开郁,滋之、润之、敛之,则治虚治法也。” (4)虞抟《医学正传》:“欲治咳嗽者,当以治痰为先。治痰者,当以顺气为主,是以南星、半夏顺其痰,而喘咳自愈;枳壳、橘红利其气,而痰饮自降”。 (5)俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治,创立温润、凉润治咳之法。 (6)叶天士《临证指南医案》:风——辛平解之;寒——辛温散之;暑——微辛微凉,苦降甘淡;湿——理肺治胃;火(温热)——甘寒 范围 中医——咳嗽既是具有独立性的证候,又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症 西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。 病因病机 病因 1.外邪袭肺 (1)外因——六淫(烟尘、异味气体)→口鼻、皮毛→人体→肺气雍遏,失于宣降→咳嗽.(与感冒有关)  以风邪为先导:挟寒—风寒;挟热—风热;挟燥—风燥。根据四时主气的不同,所兼邪气不同。其中“六气皆令人咳,风寒为主”(张景岳),《河间六书·咳嗽论》:“寒、湿、燥、暑、风、火六气,皆令人咳” 。 (2)内因——起居不慎,寒温失宜,过度疲劳——卫外功能减退、失调  (分一过性、长期性) 2.内邪干肺 脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽 (1)他脏有病及肺:①嗜好烟酒→熏灼肺胃;过食辛辣肥甘炙博→痰热;饮食不节,过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽②情志过激,郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽 (2)肺脏自病:①肺脏的多种疾病迁延不愈→损伤肺气,灼伤肺阴→肺失宣降,肺气上逆→咳嗽;②长期吸烟,损伤肺气,灼伤肺阴, 病机 1.病位——在肺,与肝、脾密切相关,日久及肾 (1)病位在肺——外感、内伤咳嗽,均累及肺脏受病,致肺失宣降而咳嗽。 《景岳全书·咳嗽》:“咳证虽多,无非肺病”。肺主气,司呼吸,其位最高,为五脏之华盖,肺又开窍于鼻,外合皮毛,故肺最宜受外感、内伤之邪,而肺又为娇脏,不耐寒热,邪侵则肺气不清,失于肃降,迫气上逆而咳。 故咳嗽是内外病邪犯肺,肺脏祛邪外达的一种病理反应。 (2)“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”(《素问·咳论》)咳嗽的病变脏腑不限于肺,他脏有病及肺亦可导致咳嗽:肝火犯肺,或脾失健运,痰湿蕴肺,皆可致咳嗽。 但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏,肺为咳嗽的主脏。 2.基本病机——内外邪气干肺,肺失宣降,肺气上逆。 对于肺要树立肺之宣发,宣中有降;其肃降,降中有宣的辩证思路。 如《灵枢·决气》:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉。”示肺宣而后降之理。《素问·经脉别论》:“脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行……”示降中寓宣之机。宣降相因,则气机通畅。不论何因,一旦影响到肺之宣降,气机壅滞,外不能达,内不能降,则咳嗽。 外感咳嗽属实(影响宣),为六淫外邪犯肺,

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