缺鐵性贫血诊断防治路径20101206.docVIP

缺铁性贫血诊疗路径 天津市第三中心医院血液科（2010年版） ?? 缺铁性贫血（IDA）是体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血，形态学表现为小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血不是一种疾病，而是疾病的症状，症状与贫血程度和起病的缓急相关。 一、病史、症状、体征 1 病史追问：注意 ⑴饮食习惯：是否有偏食、膳食结构不合理、生长发育迅速而补铁不足或异食癖。 ⑵是否有消化系统疾病（萎缩性胃炎、胃溃疡或十二指肠溃疡、痣、长期服用阿司匹林等）、钩虫病；是否做过胃肠手术等；男性及绝经妇女应考虑是否为胃肠道肿瘤的首发症状。 ⑶女性是否有月经过多。 2 临床症状　　 ?? ⑴贫血的一般表现：头晕、头痛、面色苍白、乏力、易倦、心悸、活动后气短、眼花及耳鸣等。症状和贫血严重程度相关。 ⑵组织缺铁的表现：儿童、青少年发育迟缓、体力下降；智商低、容易兴奋、注意力不集中、烦躁、易怒或淡漠、异食癖；缺铁性吞咽困难(Plummer—Vinson综合征)；易感染。 ⑶原发病表现：如黑便、腹痛、消瘦、血红蛋白尿等 　　 3体征 除贫血外貌外，有皮肤干燥皱缩，毛发干枯易脱落。指甲薄平，不光滑，易碎裂，甚至呈匙状甲（见于长期严重病人）。口腔炎、舌炎。 二、辅助检查 　 (1)血象：呈现典型的小细胞低色素性贫血，网织红细胞大多正常或有轻度增多，RDW0.14,白细胞计数正常或轻度减少，血小板计数高低不一。 　　（2）骨髓象：呈现增生活跃中晚幼红细胞增多。粒细胞系统和巨核细胞系统常为正常。核分裂细胞多见。骨髓涂片作铁染色后，铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁亦缺少。 （3）生化检查血清铁降低，总铁结合力增高，转铁蛋白饱和度降低，以血清铁和总铁结合力改变明显，血清铁蛋白，总铁结合力的增高表示血红素的合成有障碍，缺铁或铁利用障碍时，FEP都会增高。 三 缺铁性贫血的诊断标准（张之南主编《血液病诊断及疗效指南》第三版） 1. 小细胞低色素贫血：男性Hb120g/L,女性110g/L,孕妇100g/L;红细胞平均体积(MCV)小于80fl，红细胞平均血红蛋白(MCH)小于27皮克(pg),红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)小于32%。红细胞形态可有低色素表现。 2. 有明确的缺铁病因和临床表现 3. 血清（浆）铁（SI）＜8.95μmol/L，总铁结合力＞66.44μmol/L 。 4. 运铁蛋白饱和度（TS）＜0.15。 5. 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜ 15%。 6. 红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9μmol/L（全血） 或血液锌原卟啉（ZPP）＞0.96μmol/L（全血），或FEP/Hb ＞4.5 μg/gHb 。 7. 血清铁蛋白（SF）＜12μg/L（诊断非单纯性IDA，SF标准可以提高到＜60μg/L） 8. 血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）8mg/L（ELISA法）或2.25mg/L (26.5nmol/L,S＆D systems) 。 9. 铁剂治疗有效。 符合第1条和2~9条中任何二条以上者可诊断为缺铁性贫血。 四、缺铁性贫血（IDA）的分期诊断 　　　　 1）缺铁（ID），或称潜在性缺铁期。 仅有体内贮存铁的消耗，血清铁蛋白12＜μg/L 或骨髓铁染色显示铁粒幼细胞10%或消失，细胞外铁缺如。（此时血红蛋白及血清铁等指标是正常的） 2）缺铁性红细胞生成（IDE）， 　　红细胞摄入铁较正常时为少，除血清铁蛋白12μg/L外，转铁蛋白饱和度15%，FEP/Hb4．5μg/gHb，但血红蛋白是正常。 3）缺铁性贫血， 红细胞内血红蛋白明显减少，呈现小细胞低色素性贫血。血清铁蛋白12pg／L，转铁蛋白饱和度15%，FEP4．5μg／L骨髓铁染色，Hb120g／L(女性110g／L) 附1 非单纯性IDA（合并慢性病贫血ACD）：尚应符合以下任一即可： 1红细胞内碱性铁蛋白6.5ag/细胞 2血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）8mg/L（ELISA法）或2.25mg/L (26.5nmol/L,S＆D systems) 3骨髓铁染色小粒可染铁消失 4铁剂治疗有效。 五、鉴别诊断 1 慢性炎症性贫血：基础病；SI、总铁结合力降低， TS轻度低（15~30%），SF增高，sTfR低，铁染色外铁明显过多。 2　地中海贫血：有家族史，血片可见大量靶形红细胞，血红蛋白A2增加，SF及骨髓可染铁增加，SI和TS正常或增高。 　　 3铁粒幼细胞性贫血：SI与SF增多，总铁结合力不低，可见环形铁粒幼细胞〉15%。 4 转铁蛋白缺乏症：SI、SF、TIBC、DF、骨髓可染铁均低 附2 几种小细胞低色素性贫血特点比较 缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血 海洋性贫血 慢