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急性出血 血液不循常道，溢于脉外 病因病机：实证—火热熏灼，迫血妄行—肺热壅盛/肝火灼肺/胃热炽盛/湿热下注 虚证—气虚不摄血，血溢脉外—肺阴虚/脾虚（归脾汤）。治疗大法：止血。消瘀、宁血、补虚。“急则治标缓则治本” 大咯血：24h内＞600ml或一次＞100ml 治疗咯血：及时治疗，维持呼吸道通畅，进行病因治疗 临床观察指标：HR,BP,Hb,肠鸣 止血措施：首选垂体后叶素 咯血窒息抢救：保持呼吸道通畅和纠正缺氧 ★咯血最常见的病因：①感染性疾病：肺结核、支气管炎、支气管扩张症②支气管肺癌③心血管疾病：风心病（咯粉红色泡沫痰）④全身性疾病：血液病、尿毒症（急性肾衰少尿期引起急性肺水肿） ★鉴别？(1)与鼻咽、口腔部出血的鉴别：吸入呼吸道后再行咯出，可误诊为咯血。应注意有无鼻咽和口腔部疾患的病史，并借助口腔部和鼻咽镜检查而鉴别。(2)与呕血的鉴别： 原发病 原有各种呼吸道疾病（肺TB支扩） 原有各种消化道疾病（胃溃疡，食管V曲张） 前驱症状 胸闷、喉痒、咳嗽 上腹部不适、恶心呕吐 血液性状 色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性 色暗红，凝块状，伴食物残渣，酸性 演变 大咯血后常持续痰血数天 呕血停止后无持续痰血 除非咽入多量血液，否则少见黑便 黑粪、便血常见 检查：胸部X线 ★上消化道出血的病因：①胃、十二指肠疾病：溃疡占绝大多数，尤以十二指肠球部溃疡居多；急性胃黏膜损伤，如药物②食管与胃底静脉曲张破裂③肿瘤④胆胰病变⑤食道疾病⑥全身疾病：紫癜、血液病、尿毒症、应激性溃疡 下消化道出血的病因：急性下消化道出血80%来自大肠，其它来自小肠。结肠炎症、息肉、肿瘤 出血量的估计 ①大便潜血阳性＞5ml/d ②柏油便60ml/d ③出现呕血症状，在胃出血时，表示胃内积血量250-300ml ④出血量400-500ml时，一般不引起全身症状 ⑤出血量＞500ml时，可出现全身症状，如头晕、出汗、乏力、心悸等 ⑥短时间内出血量＞1000ml，或为全血量20%时，可出现循环衰竭表现：收缩压80mmHg，或较基础血压下降25%；心率120次/分；红细胞计数2.0-3.0×1012/L；Hb70g/L；病者必须卧床头低位才不感头晕 ⑦血液检查：失血量10-15%，Hb＞100g/L；血色素每下降10g，出血量＞300ml ⑧休克指数：正常值0.45；1-失血量约1000；1.5约1500；2.0约2000 ⑨血尿素氮：如48h内出血1000ml，BUN可为正常值2倍 ⑩CVP：持续＜3.5或波动不稳，活动性出血或液体不足 治疗：上消化道出血：补充血容量；甘草人参汤 食管胃底静脉曲张破裂出血（肝硬化）：首选垂体后叶素＋生长抑素；溃疡：首选质子泵抑制剂（奥美拉唑） 下消化道出血：肾上腺素灌肠，垂体后叶素 心力衰竭 定义：以心肌收缩力减弱为主，少数情况是舒张功能受损，以肺循环淤血为主的急性左心衰竭，又称充血性心力衰竭。 病因：1.原发性心肌损害2.心脏负荷过重（压力负荷-后负荷；容量负荷-前负荷） ★诱因：1.感染-呼吸道感染最常见最重要2.心律失常-心房颤动最常见、最重要3.肺栓塞4.过度劳累5.妊娠和分娩 贫血和出血7.其他-输液过多过快；治疗不当：如停用洋地黄；电解质紊乱；酸碱失衡 左心衰临床表现：特征为肺循环淤血(1)症状：1.呼吸困难(最常见)-劳力性，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿2.咳嗽，咳痰，咯血3.乏力、头昏，心悸等(此为心排血量不足的一般表现)4.少尿及肾功能损害(严重长期左心衰的并发症)(2)体征：1.肺部湿啰音：移浊，主要存在于双肺较低部位，严重时可满布2.心脏体征：心脏扩大，第三心音奔马律 右心衰临床表现：体循环淤血三大征：1.水肿：下垂部位，凹陷性，对称性，日轻夜重2.颈静脉充盈，肝颈静脉回流征3.肝肿大和压痛：可致心源性肝硬化 实验室：脑钠素BNP；超声心动图：左室射血分数EF（正常＞50%） 治疗：（1）病因治疗：1.基本病因治疗2.消除诱因3.改善生活方式（2）药物治疗：1.利尿剂：基石，必用！①噻嗪类：双克，速尿2.血管扩张剂：酚妥拉明：扩A为主；硝酸酯类：扩V；硝普钠：AV 3.正性肌力药：①洋地黄类：CHF地高辛-口服；AHF西地兰-静脉 ②非洋地黄：多巴胺，多巴酚丁胺 4.ACEI应用原则：早期，大量，所有HF 急性左心衰临床表现：急性肺水肿，突发严重呼吸困难，强迫坐位，大汗、烦躁、咳大量粉红