支氣管哮喘的规范化诊断与治疗2016.pptVIP

哮喘治疗的药物——缓解药物 速效吸入β2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林） 短效口服β2-受体激动剂 短效茶碱 全身用激素（泼尼松龙） 抗胆碱能药物 （异丙托溴铵、溴化氧托品） 速效吸入性β2 激动剂 常用药物 吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗 治疗地位 适用于缓解哮喘急性发作时气道痉挛及预防运动诱发的支气管收缩 应当以最小的剂量和频率按需使用 需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信号，提示需要重新评价治疗方案 哮喘急性发作期间使用β2 激动剂不能获得迅速和持续的效果时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治疗 不良反应 标准量口服β2受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊乱等较吸入剂型更多 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 短效口服β2 激动剂 治疗地位 适用于不能使用吸入剂的少数患者 不良反应 不良反应的发生率较高 治疗地位 在哮喘急性发作中的治疗作用存在争议 在使用足量的β2激动剂后，服用短效茶碱可能改善呼吸驱动，但不能产生额外的支气管舒张作用 不良反应 不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。 短效茶碱 全身性糖皮质激素 治疗地位 适用于严重的哮喘急性发作 阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后的早期复发，降低病死率； 全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为4～6 小时，口服激素和静脉激素同样有效，可首选； 哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙40～50mg∕天，根据疾病严重程度使用5～10 天。当症状减轻、肺功能达到个人最佳值时，在继续吸入激素治疗的情况下可停用或递减使用口服激素 不良反应 主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏死等 抗胆碱药物 治疗地位 是哮喘治疗中的支气管舒张剂 吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性β2 激动剂 不良反应 口干、口中有苦味 五 支气管哮喘的治疗方案与原则 （一） 急性发作期的处理 A 治疗的目的:尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症. B 治疗的原则:去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。 1.对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，建议定期就诊。 （1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史； （2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊； （3）正在使用或最近刚刚停用口服激素； （4）目前未使用吸入激素； （5）过分依赖速效β2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者； （6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂； （7）有对哮喘治疗计划不依从的历史。? 2.部分中度和所有重度急性发作需住院治疗 氧疗 应重复使用速效β2-受体激动剂 中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素 3.重度和危重哮喘急性发作的机械通气治疗 A 指证：意识改变、呼吸肌疲劳； PaCO2≥45mmHg（1mmHg=0.133kPa）等。 B 方法：可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气； C 策略 哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗。必要时允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。 (二) 哮喘的长期维持治疗 A 治疗目标: 1 达到并维持症状控制； 2 维持正常的活动水平，包括运动； 3 尽可能维持肺功能接近正常； 4 防止哮喘急性发作； 5 防止哮喘药物治疗的不良反应； 6 避免哮喘死亡。 B 治疗方案的确定与选择 1.哮喘的长期维持治疗的方案选择 a 哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案。 b 哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收人和当地的医疗资源等。 c 要为每个初诊患者制定哮喘治疗和随访计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时调整治疗方案。 2.治疗方案调整的原则 a 对以往未经规范治疗的初诊轻度哮喘患者可选择第2级治疗方案； b 哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案，推荐低剂量的ICS加缓释茶碱的治疗方案。 c 有条件的地区基层医院也可以选择低剂量的ICS加LABA(气雾剂为主)或加白三烯调节剂的治疗方案。 d 第4级的治疗方案中同样先选择中～高剂量的ICS加缓释茶碱的治疗方案。 e 从第2级到第5级的治疗方案中都应该有以吸入激素为主的哮喘控制药物。 f 在以上每一级中应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。 3．升级和降级的时机