妊娠期母亲血液动力学改变(加风湿性心脏病全国学习班).ppt

妊娠期母亲血液动力学改变 （全国学习班） 上海第二医科大学附属仁济医院 妇产科　洪素英教授 前言 正常妊娠期间机体的变化增加了循环系统的负荷量，因而心脏血管方面和血液系统的变化。 心脏功能 一、心脏解剖位置 妊娠子宫不断增长，宫底位置持续长高，至妊娠最后12周横膈上升，推挤心脏向左上方移位，并稍向胸前壁及向左旋转，使心尖博动位置向左移位，心脏位置变动所引起的输廓境界改变，易误为心脏扩大。 二、心脏功能性杂音 孕期出现收缩期喷射性杂音者极为普遍，肺动脉瓣区出现收缩期杂音，并向颈部传导，半数在心尖区出现收缩期杂音，在胸首两侧缘2-3肋间腔，可听到由增租之乳房血管所发出之音响，易误诊为心脏杂音。心脏解剖位置的改变，主要在妊娠末12周，可在心电图上反映出相应的变化。 三、妊娠产褥期分娩期心液动力学的变化 血液动力学变化──4个高峰期 第一个 21—24孕周 心排血容量期 第二个 32—34孕周 血容量第二期 第三个 分娩期 第四个 分娩二周内 1 妊娠期 血容量2—3月上升。第一个高峰期：21─24周上升35%，第二个高峰期：32—34周比未孕上升30—45%。 原因：（1）血液动力学 心博量上升/每次 心率上升 心脏负担加重。（2）子宫增大，膈肌上升，心向左向上移动，右心室压力增大，大血管屈曲。易心衰。 2 分娩期 第三次高峰期 第一产程：（1）宫缩/每次（500ml）宫肌层—血循环—回心血上升，右心房压力上升10%，心排量上升20%。平均动脉上升，使左心室负担更加重。 （2）宫缩—宫体移动向腹膜壁减轻下腔静脉压迫，回心血上升。 第二产程：宫缩，腹肌骨胳活动—周围阻力上升。屏气，肺循环压力增加，腹压上升—内脏血涌向心脏。所以第二产程中心脏负担最重。 第三产程：1胎儿娩出后，子宫缩小血窦?血?血循环 2妊娠对下腔静脉压力消失，下肢高静脉压回心 3分娩后，腹腔内压力下降 血液?内脏减少回心。 4产后出血丧失部分血量。二者?平衡，心功损害不全，心不胜负担易引起心衰。 产褥期 第四高峰 产后24—48小时内：1子宫缩复 血?体循环。2组织间隙储留液体 回?血循环 所以血容量再度增加，持续2周，4—6周达到非孕 32—34周 分娩期及产褥期3天内?危险期 易?心衰 四、总外周血管阻力 妊娠期由于血管阻力的下降及血液组成方面的改变，可以稍减轻由于心排出量增加对心脏所增加的负荷，心排出量的增加和血管阻力的下降导致全身组织血流量的增多，在妊娠早期以子宫及肾脏为主。在孕早期肾血流量较非孕状态已增加30%，同时静脉血的氧含量增多，可以满足新陈代谢之需要。 妊娠期血浆容量与红细胞容量增加不成比例，产生很大有利影响： （1）细胞含量相对减少，血液粘稠变下降20%，血流阻力减低。可减轻心脏的重负。 （2）血浆容量相对增加可引起肾血流量相应增加。 （3）基础代谢率及热量产生提50%。 血压的变化 一般孕妇平均血压稍下降，以舒张压下降较多，妊娠中期动脉压降至最低，舒张压下降更为明显，中期妊娠后血压又逐渐回升。妊娠期前肘静脉压不变，约为4~8cm水柱，但股静脉压随妊娠进展而持续增加，可增加至25cm水柱。 妊娠时心功能 右心室舒张末期与肺动脉压（右心导管检查）早期正常范围波动，20-35周部分增高，肺动脉压力轻度升高 左室功能 妊娠容积负荷变大，心功能相同 循环时间　 收缩时间间期 运动耐量 轻度活动 心排出量及心搏量增加高于非孕妇 妊娠合并心脏病 据1984-1988年全国21省市、自治区孕产妇死因调查心脏病占顺位死因的第二位。国内1992年报道发生率为1.06%，国外0.5-1.3%，死亡率0.73%。 上海市1981-1995年10所教学医院报道的住院379065例分娩中,合并心脏病2680例,(0.71%)；死亡15例,(0.56%)死亡专率为3.96/10万，占孕产妇总死亡数的12.40%。 近15年来,由于对链球菌感染的及时治疗,风湿热减少,风湿性心脏病也随之减少。而天性心脏病因各种诊断技术的进步与心脏外科手术的发展,己能早期诊断与及时治疗,活到生育令者越来越多。风心与先心之比由3:1,下降为1:4,国外报导己逆转为1:1或1.5:1。 其它心脏病,如心律失常，妊高征心脏病,围产期心肌病等发生率显著增加,反映了产科工作者对心脏病认识水平的提高也同时反映围产保健尚需进一步加强。   （一）病理生理改变 1、 妊娠期血液动力学 （1）血容量增加：妊娠期血容量增加,是妊娠期最主要的血液动力学改变。非孕期时血容量3250ml,孕6周开始血容量逐渐增加,至孕32-34周达高峰,平均增加35-45%。  （2