老年糖尿病患者降糖藥的合理应用.docVIP

[医疗二类学分]老年糖尿病患者降糖药的合理应用 老年糖尿病是指年龄在60岁以上的糖尿病患者。一部分为60岁以前发病，而后进入该年龄组的患者；另一部分为60岁以后发病的患者。老年糖尿病的诊断与一般人相同，采用1999年WHO诊断标准。老年糖尿病具备一般成人糖尿病的许多共同特点，同时也具有一些特殊性，值得临床医生关注。 1.1 老年糖尿病的特点：绝大多数为2型糖尿病；患病率高，临床表现不典型，初诊时常有某些糖尿病慢性并发症表现；少数患者有特殊表现：体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩、认知功能减退等；糖尿病急性并发症中，非酮症性高渗综合征多见于老年糖尿病患者，死亡率高；糖尿病慢性并发症中，心、脑血管并发症在老年糖尿病多见，且较重，是影响预后的主要原因；老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄增加；老年糖尿病患者白内障、青光眼、视网膜病变明显多于年轻患者。 1.2 老年糖尿病的防治原则：适当控制高血糖，纠正代谢紊乱；防治各种急、慢性并发症，延长寿命；严防发生低血糖。老年糖尿病要强调严防低血糖是因为：老年患者较青壮年更易发生低血糖，且往往对低血糖反应迟钝，缺乏早期预警，易致严重低血糖甚至昏迷；老年人多伴动脉硬化和心脑血管病变，一旦发生明显低血糖，可诱发心衰、心肌梗死或脑血管意外；老年人自理能力差，饮食、服药常不及时或遗忘，导致血糖波动大；老年人肾功能多有减退，口服降糖药排泄缓慢，造成体内蓄积而产生低血糖。 2 口服降糖药物? 目前临床上常用的种类有磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、格列酮类、格列奈类。 ?2.1磺脲类? 2.1.1 作用机制：刺激胰岛B细胞分泌胰岛素， 其降糖作用有赖于尚存相当数量（30%以上）的有功能的胰岛B细胞；胰外降糖作用？不刺激胰岛素合成。 2.1.2 种类：第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等；第二代：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮；新一代：格列美脲。 2.1.3 主要适应证：饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者，如已用胰岛素治疗，每天用量在20～30U以下者；肥胖的2型糖尿病患者应用双胍类药物治疗后血糖控制仍不满意或因胃肠道反应不能耐受者；胰岛素不敏感者可试加用之；磺脲类药继发失效后可与胰岛素联合治疗，不必停用之。 2.1.4 主要不适应证：1型糖尿病；2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗综合征等，大手术或合并妊娠时应暂停磺脲类，改用胰岛素治疗；2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝、肾功能不全；2型糖尿病有酮症倾向时；哺乳期糖尿病患者。 2.1.5 药物相互作用：增加其降糖效应的药物：水杨酸制剂、磺胺类、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、β-肾上腺素能拮抗剂、单胺氧化酶抑制剂；降低其降糖效应的药物：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠、苯巴比妥。 2.1.6 常规使用方法：在餐前服用；从小剂量开始，根据血糖必要时每周增量一次，直至达到良好控制；剂量个体化，最大剂量不超过药物极量；主要副作用为低血糖反应，与剂量过大、饮食配合不妥、使用长效制剂或同时应用增强磺脲类降糖作用药物等有关。 2.1.7 老年糖尿病在使用磺脲类药时，绝对禁用氯磺丙脲，因其可引起低血钠和致死性低血糖；尽量少用或不用长效类磺脲类（如优降糖），降糖作用较强而持久，可引起严重而持久的低血糖；短、中效药物如格列吡嗪和格列齐特适宜老年人，可减少低血糖发生，有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症发生；从小剂量开始，缓慢调量（2～4周），最大剂量随年龄增加而减少（1/2 ～ 1/3）。 2.2 双胍类 2.2.1 作用机制：加少肝糖异生及肝糖输出，促进无氧糖酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用；抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收；增加纤溶作用，抑制PAI，调整血脂。 2.2.2 种类：苯乙双胍、二甲双胍。 2.2.3 主要适应证：超重或肥胖的2型糖尿病；磺脲类药治疗效果不佳者可加用之；胰岛素治疗的糖尿病患者，包括1型糖尿病，加用双胍类有助于稳定血糖，减少胰岛素用量；原发性肥胖症，尤其伴多囊卵巢综合征的女性肥胖者。 2.2.4 禁忌证：酮症酸中毒、非酮症性高渗综合征、乳酸酸中毒、严重缺氧、心衰、严重肝肾疾病、妊娠、哺乳期。 2.2.5 双胍类降糖药的常见副作用：胃肠道反应、可能诱发乳酸性酸中毒。 2.2.6 老年糖尿病在使用双胍类药时，每日剂量不超过1.0g，疗效欠佳则加用其他降糖药；肥胖、超重、体重正常且无肝、肾、心功能衰竭的老年糖尿病患者均适用；降糖灵易引起乳酸性酸中毒，少用或不用；二甲双胍很少引起乳酸性酸中毒，发生的主要原因是肝、肾、心功能不全和缺氧。 2.3 α-葡萄糖苷酶抑制剂 2.3.1 作用机制：在小肠黏膜刷状缘竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶和异麦芽糖酶，延缓葡萄糖和果糖等的吸