【2017年整理】10结肠造口术及肠造口术功能不良临床路径及表单.doc

PAGE 结肠造口术及肠造口术后并发症临床路径 （征求意见稿） 一、结肠造口术及肠造口术后并发症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为结肠造口术及肠造口术后并发症（ICD-10：K91.4）拟行结肠造口关闭、修复或移位术。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2006年12月第1版）、《胃肠外科手术学》（汪建平、詹文华主编，人民卫生出版社2005年3月第1版）、《肠造口治疗》（喻德洪主编，人民卫生出版社2004年3月第一版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。 1. 结肠造口术： 永久性结肠造口常用于低位直肠癌、严重的肛门周围炎性疾病、顽固性大便失禁。临时性结肠或回肠造口术临床上更为常用，如保护远端的结直肠吻合口、远侧的结直肠吻合口瘘、严重的肛周感染、结直肠损伤、肛周及会阴复杂性手术等。 2.造口旁疝： （1）凡有嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为绝对手术指征； （2）原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝； （3）原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意者； （4）疝的存在妨碍佩戴造口袋或灌洗； （5）疝颈过小使复位困难，有急性绞窄的发生或潜在的危险； （6）造口旁疝巨大，严重影响体形外观； （7）相对手术禁忌证：患者看不清造口位置或不能护理造口。 3. 造口脱垂 一旦出现造口脱垂，一般可行保守治疗。若出现严重的嵌顿、坏死等严重情况，则考虑手术，手术方法包括造口旁局部修复法及腹腔内修复法。 （三）选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2006年12月第1版）、《胃肠外科手术学》（汪建平、詹文华主编，人民卫生出版社2005年3月第1版）、《肠造口治疗》（喻德洪主编，人民卫生出版社2004年3月第一版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。 1. 手术指征 （1）临时性结肠造口术可择期行结肠造口关闭术。 （2）人工肛门狭窄、回缩或缺血坏死者可行人工肛门扩张术、结肠造口修复或再造口术。 （3）出现造口旁疝或较严重的造口脱垂者。如造口旁疝出现有嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者，为绝对手术指征；原造口位置不满意，行造口移位同时修补疝；原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意者；疝的存在妨碍佩戴造口袋或灌洗；疝颈过小使复位困难，有急性绞窄的发生或潜在的危险；造口旁疝巨大，严重影响体形外观。 造口脱垂，一般可行保守治疗。若出现严重的嵌顿、坏死等严重情况，则考虑手术，手术方法包括造口旁局部修复法及腹腔内修复法。 2. 非手术治疗 出现人工肛门周围感染者可以伤口局部处理及使用抗生素治疗；人工肛门出血者可视情况行局部加压止血、使用止血药，必要时可予缝扎止血。 （四）临床路径标准住院日为11-18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合疾病编码ICD-10 K91.4的结肠造口术及肠造口术功能不良。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备3-6天 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查（根据患者情况而定）； （3）乙肝两对半、肝炎系列，HIV、梅毒等感染性疾病筛查； （4）胸片、心电图、电子结肠镜或钡灌肠检查。 2.根据患者病情选择的检查项目 （1）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、超声心动图检查和血气分析。 （2）结直肠肿瘤术后结肠造口者复查腹部或盆腔CT、PET（视情况）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机 按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）选择用药，推荐使用第一、二代头孢菌素＋甲硝唑。 （八）手术日为入院第4-7天。 1.麻醉方式：气管内全麻或硬膜外麻。 2.手术方式：根据结肠造口术后及其并发症的不同选择不同的术式，如结肠造口关闭术、人工肛门扩张术、结肠造口修复或再造口术、造口旁疝修补术等。 3.手术内置物：吻合器和引流管等。 4.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体），视情况使用止血药、血管活性药物、备术后镇痛（视情况）。 5.输血：视术中情况而定。 6.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查。 （九）术后住院恢复7～14 天 1. 必须复查的检查项目： 根据患者情况复查实验室检查，包括血常规、血生化、肝功能等。必要时行其它相关检查（胸片、B超、CT、造影等）。 2. 术后用药： （1）按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2