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山东省职业健康检查机构资质 申 请 表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称（公章）： ? ? 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 山东省卫生厅制  填表说明 1、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 2、要求用水笔正楷或打印（A4纸；中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）认真填写。 3、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 4、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 5、凡文字后前、后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。 6、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。 7、申请职业健康检查项目：按《职业健康监护管理办法》和附页 “职业健康检查项目分类表”填写，凡拟申请项目请在项目表旁打“√”。 8、本申请表一式三份，交省卫生厅一站式受理大厅。 山东省职业健康检查机构资质申请表 ? 申请机构名称 ? 申请机构地址 ? 电话 传真 邮政编码 ? 电子邮件 ? 法定代表人 职 务 科室名称 电 话 建科时间 科室人数 申请 职业健康 检查项目 劳动者上岗前、在岗期间、离岗时、离岗后、职业病事故应急性健康体检（粉尘类 放射性物质类 化学物质类 物理因素 生物因素 导致职业性皮肤病的危害因素 导致职业性眼病 导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素 其它职业病危害因素） 需 附 资 料 清 单 □（1）法人资格证明（复印件）； □（2）医疗执业许可证（复印件）； □（3）职业健康检查机构技术人员基本情况一览表； □（4）职业健康检查仪器、设备清单； □（5）职业健康检查质量管理制度有关资料； □（6）其他有关资料（详细列出）： ? 申请理由： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日 市卫生行政部门： （公章） 年 月 日 ? 职业健康检查项目分类表 危害因素或作业 危害因素或作业 危害因素或作业 一、粉尘类 √ 汽油 √ 溴甲烷、磷化锌、磷化铅 二、放射性物质类（电离辐射） √ 二氯乙烷 其他 外照射 √ 四氯化碳 （九）相关诊断标准涉及的化学物质 内照射 甲醇 GBZ59-2002（中毒性肝病） 三、化学物质类 其他 GBZ73-2002（中毒性呼吸系统疾病） （一）金属及类金属 （五）高分子化合物 GBZ74-2002（中毒性心脏病） 铅及其化合物 √ 有机氟聚合物单体及其热裂解物 GBZ75-2002（中毒性血液病） 汞及其化合物 √ 氯乙烯 GBZ76-2002（中毒性神经系统疾病） 锰及其化合物 三氯乙烯 GBZ79-2002（中毒性肾病） 镉及其化合物 氯丙烯 GBZ94-2002（职业肿瘤） 铍及其化合物 氯丁二烯 四、物理因素 铊及其化合物 其他 高温 √ 钒及其化合物 （六）苯的氨基及硝基化合物 高气压 √ 砷及其化合物（不包括砷化氢） 苯胺 局部振动 其他 硝基苯 五、生物因素 √ （二）刺激性气体 三硝基甲苯 炭疽杆菌 氯气 √ 其他 森林脑炎病毒 二氧化硫 √ （七）其他化学物质 布氏杆菌 √ 光气 √ 酚 六、导致职业性皮肤病的危害因素 √ 氨 √ 砷化氢 七、导致职业性眼病的危害因素 √ 氮氧化合物 √ 五氯酚 八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素 √ 甲醛 √ 丙烯酰胺 导致噪声聋的危害因素 √ 硫酸二甲酯 √ 磷化氢 √ 导致铬鼻病的危害因素 √ 其他 氟及其化合物 导致牙酸蚀病的危害因素 √ （三）窒息性气体 四乙基铅 √ 九、其他职业病危害因素 一氧化碳 有机锡 微波 硫化氢 √ 羰基镍 视频作业 √ 氰及腈类化合物（氰化氢） 磷及其化合物（不包括磷化氢、磷化锌、磷化铅） 电工作业 √ （四）有机溶剂 （八）农药 压力容器作业 √ 二硫化碳 有机磷农药 √ 高处作业 √ 苯 √ 氨基甲酸酯类农药 机动车驾驶作业 √ 甲苯、二甲苯 √ 杀虫脒 正己烷 拟除虫菊酯类