腮腺腫瘤的外科治疗.docVIP

腮腺肿瘤的外科治疗（一） 发表时间：2009-02-16发表者：梁立民 (访问人次：1694) ?????????????????????????????????? ----术式的类型和选择北京301医院口腔科梁立民 ? ??? 腮腺肿瘤为颌面部最常见的肿瘤性疾病，其中良性肿瘤占到80%以上，恶性肿瘤在20%以下。腮腺肿瘤病理类型复杂繁多，良性肿瘤以腺淋巴瘤和多形性腺瘤最为常见，恶性肿瘤以粘液表皮样癌、腺样囊性癌、恶性多形性腺瘤多见。临床表现为耳垂周围的进行性生长的包块，多数不伴有疼痛和面瘫症状，一般生长较为缓慢，早期活动，晚期与周围组织粘连固定。 ??? 腮腺肿瘤的治疗以外科手术为首选，良性肿瘤单纯手术即可得到治愈，恶性肿瘤则需以手术为中心的综合治疗，手术后根据病情要辅助放射治疗和全身化疗。腮腺肿瘤切除术主要有三种类型：1、区域性腺体切除，2、腮腺浅叶切除，3、腮腺全切除。 ??? 1、区域性腺体切除 ??? 区域性切除术是指肿瘤和肿瘤周边0.5cm ~1cm腺体的切除，是三种术式中切除范围最小、腺体分泌功能保存最好的术式。主要适用于：1、腮腺浅叶特别是后下极的Warthin 瘤，2、体积较小的腮腺浅叶多形性腺瘤或其它良性肿瘤（直径1.5cm 以内），肿瘤位于腮腺后下极者可适度放宽。 ??? 腮腺肿瘤手术经历了早期的肿瘤剜除术、肿物及腮腺浅叶切除术、肿物及区域性腺体切除术的演变过程。80年代以后，在部分良性腮腺肿物实施区域性腺体切除术，而不再行整个腮腺浅叶切除术，使腺体功能和面部形态得到更好的保持，远期疗效也得到了充分的肯定，现已成为一种成熟的术式。 ??? 2、腮腺浅叶切除 ??? 腮腺浅叶切除是包括肿瘤在内的整个腮腺浅叶（面神经浅面的腮腺组织，占整个腮腺组织的70%~80%）的切除。主要适用于：1、腮腺浅叶的良性肿瘤，2、腮腺浅叶的低度恶性肿瘤，体积较小、与面神经关系不密切，3、慢性腮腺炎，保守治疗效果不佳者，4、舍格伦综合征中的结节型或腺体肿大明显影响美观，5、嗜伊红淋巴肉芽肿等类肿瘤疾病。 ??? 3、腮腺全切除 ??? 腮腺全切除是包括肿瘤在内的腮腺浅叶和深叶组织的全部切除，是三种术式中切除范围最大、最彻底的一种。手术侧腮腺功能全部丧失，面侧方会遗留较明显的凹陷畸形。主要适用于：1、腮腺深叶的良性肿瘤，2、腮腺深叶或浅叶的恶性肿瘤。 ? ??4、腮腺手术面神经的取舍 ??? 腮腺手术最重要的一个问题就是面神经的取舍。大多数情况下要解剖并保留面神经，以保持正常的面部功能和形态。 良性肿瘤：解剖面神经，保留完整性。 ??? 低度恶性肿瘤：高分化粘液表皮样癌，and 没有面神经麻痹症状，应解剖面神经，尽可能保留，和肿瘤关系密切的分支要牺牲。 ??? 高度恶性肿瘤：腺样囊性癌、低分化粘液表皮样癌、其它腺癌或鳞癌，or 临床有面神经麻痹症状，或手术中见临近肿瘤的神经色泽变暗、增粗变硬、或神经干穿过肿瘤，连同肿瘤一并切除。 得了腮腺恶性肿瘤怎么办？治疗腮腺恶性肿瘤的方法 (一)治疗 1.手术治疗 腮腺恶性肿瘤以手术治疗为主应根据病变大小病理类型恶性程度来决定手术切除范围低度恶性(高分化型)仅需行局部扩大切除手术而对高度恶性(低分化型)在局部扩大切除后尚应给予辅助放疗全身预防性化疗以及免疫治疗 (1)手术方法：有由前向后先分离腮腺导管的方法和由后向前先解剖面神经总干的方法2种前法适用位于耳下的混合瘤后法适用于腮腺前部的混合瘤 (2)手术注意事项： ①由于肿瘤包膜不完整及浸润性生长常难以确定其边界故首次手术时应在距肿瘤1cm以上将正常组织一并作广泛切除将是提高远期疗效的重要措施如切除不完全彻底易于复发虽再次手术常不能获得满意效果 ②手术中切忌切破肿瘤包膜否则将使肿瘤组织外溢极易造成种植性复发 ③如术中需作冰冻切片检查应在肿瘤完全切除后再切取组织送检送检组织应注意边界组织有无癌细胞以确定切除范围是否完全彻底干净 ④分离面神经时应在浅面沿其走向逐步分离切忌在深面分离切勿伤及面神经鞘膜 ⑤遇有出血应用盐水纱布压迫止血或轻拭血液严禁用力摩擦止血及钳夹止血 ⑥术中涉及面神经处理时应根据肿瘤与面神经的关系而定不应单纯为了保留面神经而冒复发的危险但术前亦应根据临床表现有所估计以利手术进行 若肿瘤是恶性程度高的腺样囊性癌低分化黏液表皮癌腺癌鳞癌未分化癌恶性混合瘤侵及面神经或与之粘连者应连同肿瘤一并作腮腺全叶切除 若肿瘤处面神经粗大变硬色泽暗紫或面神经贯穿于肿瘤中者应将受累部分与肿瘤一并切除 ⑦面神经部分切除后可酌情在无张力情况下行面神经端端吻合或副神经近端与面神经周围吻合对缺损较大者可应用耳大神经或腓肠神经移植如面神经切除可同时用筋膜悬吊或咬肌转移以及眼内眦外眦缝合来改善畸形恢复功能 ⑧对低度恶性肿瘤如高分化黏液表皮样癌只要与面神经