优·脊髓损伤评价.docVIP

体格检查 T P R BP 一般状况： 体型（正力型 无力型 超力型 ） 发育（正常 畸形 ） 营养（良好 中等 良 ） 神志（清晰 模糊 ） 体位（自动 被动 借助 ） 查体（合作 不合作 ） 皮肤粘膜： 正常 颜色 湿度 水肿 弹性 疤痕： 压疮： 部位： 面积： 其他 淋巴结： 正常 （肿大 压痛） 头及器官： 头颅：正常 眼：正常 眼睑 眼球 结膜 巩膜 瞳孔 耳：正常 外形 听力 鼻：正常 口腔：正常 咽 舌 颈： 正常（静脉怒张 甲状腺 气管） 胸部： 正常 对称 畸型 肺脏： 三凹征 心脏： 心界： 心律：（齐，不齐） 心率 杂音 腹部： 平坦 膨隆 腹式呼吸 静脉怒张 包块 移动性浊音 压痛 反跳痛 肝 脾 肠鸣音 检查者： 检查日期： 其他检查：详见附表 脊髓损伤神经系统检查表 项目 左侧 右侧 感 觉 痛觉 温度觉 触觉 位置觉 振动觉 鞍区感觉 浅反射区 上腹壁 中腹壁 下腹壁 提睾反射 跖反射 肛门反射 深反射区 肱二头肌 肱三头肌 膝腱 跟腱 球海绵体 病理反射区 Hoffman Babinski Chaddock Oppenheim Gordon 膑、踝阵挛 注：符号代表 正常：N；消失：－；阴性：（－）；减弱：＋；阳性：（＋） 肌张力评定（改良Ashworth法） 左 部位 右 日期 颈躯干 躯干 上肢 下肢 手 其它 评级标准： 0 无肌张力增加 Ⅰ 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末，显现最小阻力或出现突然卡住和释放 Ⅰ+肌张力轻度增加：在ROM后50％范围内出现突然卡住，然后在后50％ROM均呈现最小阻力 Ⅱ 肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动 Ⅲ 肌张力严重增高：被动运动困难 Ⅳ 僵直：受累部位被动屈伸呈现僵直状态而不能动 Clonus阵挛分级： 0无阵挛 Ⅰ阵挛1—4秒 Ⅱ阵挛5—9秒 Ⅲ阵挛10—14秒 Ⅳ阵挛15秒以上 肢体周径 左 部位 右 日期 上臂鹰嘴突上10cm 上臂鹰嘴突下10cm 大腿膑上15cm 大腿膑下15cm 检查者： 日期： 徒手肌力检查表 受检肌(群) 左 平面 右 三角肌/肱二头肌 C5 伸腕肌 C6 肱三头肌 C7 屈腕肌/手固有肌 C8 小指外展肌 T1 髂腰肌 L2 股四头肌 L3 胫前肌 L4 拇背伸肌 L5 腓肠肌 S1 检查者： 日期： 关节活动度检查评定表 右侧 评价时间 年 左侧 月 日 月 日 月 日 月 日 部位 检查 项目 正常值（度） 月 日 月 日 月 日 月 日 主动 被动 主动 被动 主动 被动 主动 被动 主动 被动 主动 被动 主动 被动 主动 被动 颈 前屈 ~60 后伸 ~70 旋转 侧屈 躯干 后伸 ~20