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床旁血液净化在危重病中的应用 转载请注明来自丁香园 发布日期: 2006-07-24 13:05 文章来源: 丁香园 - 肾脏泌尿专业讨论版 关键词: 血液净化 危重病 ARF MODS 血液净化技术应用于临床已半个多世纪，随着生物医学工程技术和相关学科的发展，血液净化技术的设备、材料不断改进,使得血液净化技术在临床上应用更加广泛。尤其连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学领域最重要的进展之一，广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域，新技术的问世进一步扩大临床适用范围，是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施。它不但是肾脏疾病的重要治疗手段，而且也是某些非肾脏疾患或一些危重患者治疗的手段之一，并已成为危重病、急诊医学的重要组成部分。　　自1997年Kramer提出了“连续动静脉血液滤过”（CAVH）并应用于临床，这也是血液净化技术一个具有历史性意义的转折点，至目前已有多种模式，这些模式构成了“连续肾脏替代治疗”（CRRT），这一命名已广泛使用，但有些学者对此也提出异议。首先是CRRT并不能完全替代肾脏功能，而且在临床上应用也不是局限于肾脏疾病，而是广泛应用于肾脏疾病和多种危重病全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能障碍综合征（MODS）、多器官衰竭（MOF）等也已被广泛应用。其次CRRT实际上是由血液净化中血液滤过（HF）、血液透析（HD）衍生出来的,是一种连续的、缓慢的血液净化模式，所以部分学者建议将CRRT命名改为“连续血液净化疗法”（CBPT）更为妥当。一、床旁血液净化模式　　1.血液透析：需有透析液系统，应用血液透析机，主要清除血中小分子溶质及电解质、可透性药物和毒物，且可利用超滤系统清除血浆中的水分。主要用于急慢性肾功能衰竭、可析性药物及毒物中毒及严重电解质紊乱的治疗。　　2.血液滤过：无需透析液系统，只需利用血泵式人体动静压力差，使血液通过血滤器过程中清除血浆中的水分、电解质和一部分小分子溶质。其优点是方法简便,不需任何复杂的机器，体循环稳定，而且对水分的清除十分有效，同时还有清除炎性介质的作用。除可用于肾功能衰竭外，尚可用于SIRS、MODS、ARDS、重症胰腺炎、慢性心衰、重症肝炎、水中毒等。　　3.血液透析滤过：把血透、血滤序惯进行，可清除中小部分有害溶质。是治疗急慢性肾功能衰竭的有效办法，其集中了血透和血滤的作用。　　4.血液灌流：与血滤相同均不需透析液系统，而是使用特别的灌流装置（如碳罐、树脂罐），主要用于药物、毒物中毒。　　5.免疫吸附：利用吸附材料，从血液中特异或选择性地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法。狭义上讲免疫吸附是利用抗原 抗体反应进行吸附的方法，主要用于免疫性疾病及肝脏疾病。　　6.血浆置换：使用血细胞分离机或血浆膜分离器，将患者的血浆分离出并弃掉，而有形成分输回病人体内，然后补充相应的正常血浆和/或置换液。主要用于清除血中的各种毒素、炎性介质、非可析性药物及血内异常物质（抗体、抗原 抗体复合物、巨球蛋白、冷球蛋白等）。临床用于SIRS、MODS、MOF、ARDS、神经系统疾病（格林-巴利综合征、重症肌无力）风湿性疾病、血液病、重症肝炎等。　　7.腹膜透析与结肠透析：利用腹膜、结肠粘膜作为半透膜，通过透析液的交换达到清除血中一部分有害溶质的目的。其疗效虽不如血液透析，但其方便易行，不需特殊机器，尚在一些地区应用。　　8.持续血液净化治疗（CBPT）： CBPT是指所有缓慢、连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。它不但应用在急慢性肾功能衰竭而且已广泛地被应用于非肾脏疾患,特别是在一些危重病如SIRS、MODS、MOF、心力衰竭、电解质紊乱、肝功能衰竭、药物毒物中毒、重症胰腺炎等。它也是床旁血液净化的核心。其优点为操作简单、血流动力学稳定、溶质清除率高、生物相容性好、副作用少。由于CBPT治疗较常规间断血液净化时间要长，一般要在12～24h甚至有的达48h，因此效果较常规方式明显。如采用静-静脉通道方式对患者心功能影响更小，所以可广泛用于合并心血管疾病和血流动力学不稳定患者。CBPT的各种方式可根据病人的具体情况去选择,可序惯式交替进行。目前已有多种CBPT机器问世，如Prisma CBPT，但由于价格昂贵，尚不能普及应用，用血透机或单泵做为驱动力开展床旁CBPT是可行的。 具体模式包括：　　（1）CAVH：连续性动脉—静脉血液滤过　　（2）CVVH：连续性静脉—静脉血液滤过　　（3）CAVHD：连续性动脉—静脉血液透析　　（4）CVVHD：连续性静脉—静脉血液透析　　（5）CAVHDF：连续性动脉—静脉血液透析滤过　　（6）CVVHDF：连续性静脉—静脉血液透析滤过　　（7）SCUF：连续性