【2017年整理】急诊科手术病例文档.docVIP

留观记录 姓名： 出生地： 性别： 婚况： 年龄： 入院时间： 民族： 记录时间： 职业： 病史陈述者： 发病节气： 主诉: 便时肛门块物脱出伴滴血疼痛3天 现病史: 3天前患者因过食辛辣厚味后出现便时肛门块物脱出，不能还纳，伴疼痛难忍，便后滴血，色鲜红，量不多，无里急后重，自行外用“痔疮膏”治疗，未见明显好转，现患者为求系统治疗就诊予我院门诊以“混合痔并嵌顿水肿”收入入院。入院症见:肛门块物脱出，不能还纳，伴疼痛难忍，便后滴血，色鲜红，量不多，时有肛门坠胀不适感，无里急后重，大小便自解通畅，病来精神纳眠可，无恶寒发热，无腹痛腹胀。 既往史: 否认心脏病,否认高血压,否认糖尿病,否认结核,否认肝炎，否认伤寒病史。否认中毒史。 外伤手术输血史: 否认外伤史,否认输血史,否认手术史。 药物食物过敏史:否认药物过敏史,否认食物过敏史。 个人史:出生于贵州，久居地贵州，无疫区居住史，否认吸烟史，饮酒史。 婚育史: 家族史:无精神病及类似疾病。 其他:无 体 格 检 查 T： 37.8℃ P ：96次/分，R ：18次/分，Bp： 100/72 mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，体位自主，查体合作。全身皮肤黏膜正常，全身浅表淋巴结