自動扶梯与自动人行道自检报告年度定期检验.docVIP

自动扶梯与自动人行道自检报告 （年度定期检验） 使用单位 ： 注册代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： ○自动扶梯 ○自动人行道 用户编号 ： 维保单位 ： 检验日期 ： 贵州省特种设备行业协会制 注 意 事 项 1. 本报告依据TSG T70XX-XXXX《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》对自动扶梯与自动人行道的年度维护保养进行自检的结论报告。维保单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2. 使用单位、维保单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证维保质量，真实、准确地填写维保的相关记录或者报告，对维保质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对实测结果及检验结论的正确性负责。 3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，需修改时应用双斜线划改，保留原始字迹，并在旁边签署修改人姓名、修改时间。 4. 本报告书无维保单位自检质检员、维保单位负责人、使用单位负责人签字、使用单位公章和维保许可证号、自检专用章或者公章无效。 5.本报告书一式三份，由监督检验机构、维保单位和使用单位分别保存。 6.实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。 施工单位地址： 邮政编码： 联系电话： 自检报告（年度定期检验） 　 　　　　　　　 第1页／共10页 使用单位 使用单位地址 使用地点 安全员／证号 电话号码 制造单位 出厂编号 规格型号 制造日期 维护保养单位 许可证号 维保负责人 联系电话 技 术 参 数 机房位置 ○上置 ○ 下置 ○中间 ○其它______ 提升高度 m 额定速度 m/s 倾斜角 0 使用区长度 m 梯级宽度 mm 输送能力 P/h 电机功率 Kw 驱动型式 ○变频　　 ○星三角 控制方式 启动方式 ○自动　　 ○钥匙 检验依据 GB16899《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》 TST70XX-XXXX《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》 检验结论 自检质检员： 证号： 　　　　　 日期： （维保单位自检专用章） 　　　　 年　 月 　日　　 维保单位负责人：　　　 　日期： 使用单位负责人（签名）： 使用单位(公章) 年 月 日 自检报告（年度定期检验） 　 　　　　　　　 第2页／共10页 项目与类别 检验内容与要求 实测结果 检验结论 1.4使用资料 使用单位应提供以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录运行故障和事故记录等 (3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案等 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 (5)按照规定配备的管理特种设备作业人员证 1. 技术资料 1.5维保资料 (1)现场维保人员应有《特种设备作业人员证》并在有效期内； (2)现场应能提供适合有效的作业指导书或维保方案； (3)自检报告（记录）项目符合《维保规则》规定，填写规范，并经审核人员签字和维保单位盖章； (4)事故隐