血氣分析与酸碱平衡.docVIP

血气分析与酸碱平衡 血液气体和酸碱平衡保持正常是体液内环境稳定的一个重要方面。对机体的氧合和酸 碱状态进行监测,不仅对疾病的诊断、了解病情有助,而且对指导治疗,尤其是对危重症患者采取适当救治措施具有重要意义。动脉血气分析可用予测定和评价患者的氧合、通气 和酸碱状态。正常情况下 , 机体能够自动调节这些参数 , 维持其正常水平。但是当罹患严重呼吸或肾脏疾病时,患者的酸碱平衡调节受到损害 ,这时就需要医疗上采取调节措施。而后,我们还要了解所采取的措施是否正确恰当 ,是否足以纠正氧合和酸碱异常 ,动脉血气分析可提供这种生理学反馈信息 ,虽然 ,有些患者可应用经皮氧和经皮测定C02,这一无创性技术进行监测,机械通气患者可监测其呼气潮气末C02 浓度,然而这些监测至今都不能完全替代和提供像动脉血气分析这样准确全面的有关氧合通气和酸碱平衡的资料。血气分析已成为临床各科十分常用的检测指标。 动脉血之所以最常用来作气体分析,是因为它直接来自心脏 ,可正确代表肺的气体交换和反映全身酸碱状况,周围静脉血的气体分析则误差很大,因为它只是采血肢体代谢状况的反映,并不能反映身体其它部位的酸碱状况,对肺排出C02的功能也只能猜测,因为不能确定血中高C02 水平是由采血部位的组织产生的,还是肺通气功能的衰竭。曾有研究证明,从热敷后的耳垂或手指采用(所谓经过动脉化的毛细血管血),测得的数值与动脉血气较接近,但如果患者的末梢循环状况不佳 ,尤其是在休克、心衰等病情危重情况下,两者测得的血气值会有较大差别,且耳垂或指毛细血管血测定血气的影响因素较多,误差较大,故目前很多医院已弃用,如果继续应用耳垂血,那么在遇病情危重,对测定结果有怀疑时,必须抽动脉血重新测定。 血气和酸碱测定已是临床上十分常用的测定项目,其测定结果可为心、肺疾病和各种危重病病人提供诊断和治疗的依据。通常是血气分析结果而不是床旁的物理检查发现了氧合、通气和酸碱紊乱的存在及其严重程度。但是,在血气测定过程的每一步骤都可能发生误差 ,从而导致医师对病情判断和处理的失误。因此,血气和酸碱平衡测定的准确性,比起大多数其他实验室检查和监测指标来,对病人具有更直接和更重要的影响。大型的ICU大多设有血气分析室,ICU医护人员通常都自己为病人采血标本,自己操作血气分析仪进行血样测定,然后马上分析结果 ,根据结果结合病人临床情况调整通气机参数和进行相应 的其他处理。这不仅可以节约时间 ,更重要的是为及时救治病人带来好处。本章节简述血气分析的标本采集技术、测定方法及质量控制。在危重病治疗和抢救领域工作的医护人员,必须了解这些知识。 第一节 血气分析的基础理论 (一)酸碱平衡的调节机体总是力求维持细胞外液氢离子[H+]离子正常一狭窄范围35～45nmol/L(pH7.35-7.45),这对于体内酶系统和各组织细胞的正常功能十分重要。如果过酸或过碱,就可损害重要脏器功能,甚至危及生命。机体对酸碱平衡的调节,可通过体液、肺、肾这三种途径来进行。体液缓冲系统的调节最快速直接但为时不长，肺的调节也快,且排除的酸性代谢产生量最多，肾的调节则作用缓慢,但各类酸碱失衡的调节,最终都要靠肾脏发挥作用。 1 、体液缓冲系统调节体液的缓冲作用是由弱酸及其共同存在的碱所组成的缓冲对来完成的。体液中有多种缓冲对,其缓冲能力各不相同。 (1) 碳酸氢盐组,由H2CO3与HC03组成,是细胞外液中最重要的缓冲对。因为它们不但在血液中的浓度比其它缓冲对高,缓冲能力大,约占全血缓冲能力的一半以上,而且通过C02，与肺的调节相联 ,通过HC03与肾的调节相关,使生理缓冲能力大为超过一般的化学反应。 (2) 非碳酸氢盐组:包括 ①磷酸盐缓冲对,自磷酸二氢钠(NaH2PO4)和磷酸氢二钠(Na2HPO4)构成。它主要存在于细胞内。②血浆蛋白缓冲对由H-蛋白质和H +蛋白质组成。在正常弱碱性体液环境 p 血浆蛋白可接受H +或释放H-而起缓冲作用。③血红蛋白缓冲对,红细胞内有氧合血红蛋白(HhbO2 )和还原血红蛋白(HHb),构成的缓冲对分别为HbO2/HHO2及HbO2/HHb 。因为所有的细胞外液缓冲对都处于相对的动态平衡中,测定其中一对缓冲对的改变,就可大致反映所有缓冲对的改变。在研究和评价酸碱平衡的生理改变时, 常应用H2CO3 (C02十H2O)/HC03系统,因为辩定它们比较容易和方便。只要测定pH 和 PaCO2, 就可计算出HC03从而确定机体的酸碱状态。 2 、肺的调节 肺脏对酸碱平衡的调节作用是通过控制呼出CO2的量来调节血液中的碳酸浓度。正常活动的成人通过呼吸每天约排出2000Ommol的酸,而肾脏每天仅排出60～80mmol酸,肺的每天排酸总量为肾脏的250～300倍以上。而且呼吸