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药品经营质量管理规范认证申请书 （样 本） 打印要求： 以下表格为认证申请书，下载打印版。 打印时，需反正面打印。按下面表格顺序为准，每两个表格反正面打印为一页。 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 地 址 邮 编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售 额（万元） 法定代表 （企业负责人） 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理 部门负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 县 、 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见 经办人: 审 批: 年 月 日（公章） 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 经审查现场检查材料，认为该企业符合GSP认证评定标准 同意公示 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公 示 情 况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 在沧州市食品药品监督 管理局网站上网公示 市 级 药 监 部 门 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 审 核 意 见 经办人： 年 月 日 审 批 意 见 审 批： 年 月 日（公章） GSP认证申报资料初审表 审 查 项 目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人员和质量负责人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 注:本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 《药品经营质量管理规范》认证流程表 编号： 申报企业 名 称 企业经营方式 □ 零售连锁 □ 零 售 企业联系人 电 话 办公室： 手机： 县、市局签收 签字： 年 月 日 企业确认 签字： 年 月 日 初 审 意 见 （签 章） 年 月 日 形 式 审 查 意 见 □ 合格 □ 不合格 签字： 年 月 日 技 术 审 查 意 见 □ 合格 □ 不合格 签字： 年