【2017年整理】结核性脑膜炎80.doc

结核性脑膜炎(6月份) 蚌埠医学院附属医院重症医学科 主讲人：王超 汪玲 指导老师：高雅 陈莲芳护士长：各位老师、各位同学大家下午好，今天下午我们组织了一个关于结核性脑膜炎的护理查房，希望大家认真听，积极踊跃发言，有什么疑问就提出来，下面就请我们的王超老师带大家共同学习一下。 王超：病史简介 患者冯开继，男，21岁，系纳差、乏力、低热盗汗不适半月，意识不清肢体抽搐半天入院。查肺部CT提示：左肺感染，左侧胸腔大量包裹性积液，头颅CT提示：幕上脑室积水。半天前，患者出现意识不清，伴肢体抽搐，口吐白沫，鼾式呼吸明显，请麻醉科给予留置经口气管插管，因患者病情危重，家属要求转至我科进一步治疗，门诊拟”肺部感染“于2013年6月10号收治我科，病程中，患者由神志清楚转为昏迷状态，纳差。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认乙肝、结核、伤寒等传染性疾病史，否认手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史。 初步诊断 中枢神经系统感染，结核性脑膜炎可能， 幕上脑室积水，肺部感染，左侧胸腔包裹性积液（大量）。 诊断依据 1.2013.6.9我院CT肺部提示:左肺感染，左侧胸腔包裹性积液（大量）。2.2013.6.10头颅提示：幕上脑室积水。 诊疗计划 1.ICU护理常规2.脱水降颅压3.抗感染4.营养支持5.病情观察 此患者具有结核性脑膜炎确诊价值表现 纳差、乏力、低热不适半月，意识不清，肢体抽搐半天，局灶性神经功能缺失。 CSF：300mmH2O,WBC升高（20ul,淋巴细胞60%），蛋白增加（100mg/dl）,糖低（低于血糖的60%） 影像：幕上脑室积水，左侧胸腔包裹性积液（大量） 知识链接——结脑相关实验室检查 1..脑脊液检查 外观、压力、白细胞数及分类、薄膜图片，蛋白，糖和氯化物，结核杆菌培养。 A.CSF:无色或浑浊毛玻璃样变，放置数小时可见白色纤膜。 B.压力明显增高（400毫米水柱）。 C.主要为淋巴细胞反应（感染早期多核细胞显著增多，几周或数周后被淋巴细胞代替）。 D.蛋白升高（0.8-4.0g/l）。 E.糖逐渐降低，低于血糖50%（18~45mg/dl）。 F.肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色和 细菌培养），若脑脊液良多并仔细检查，90%的 离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最高 CSF培养并非均为阳性（20%~70%）。 2.胸部X线检查（常规进行胸片检查） 3.PPD(结核菌素试验) 4.头颅CT和磁共振扫描（MRI） 知识链接 正常颅内压的值 正常脑脊液 结核菌素实验临床判断 正常颅内压 10~15mmHg(70~200cmH2O) 正常脑脊液 1.外观：无色、清晰、透明。 2.蛋白定性试验：阴性。 3.葡萄糖定量：成人2.8-4.5mmol/l,儿童3.1-4.4mmol/l,婴儿3.9-5.0mmol/l。 4. 氯化物测定：成人：120-132mmol/L；儿童111-123mmol/L； 婴儿：110-122mmol/L。 5.蛋白定量：腰椎穿刺：0.15-0.45g/L；脑室穿刺：0.05-0.15g/1；脑池穿刺：0.10-0.25g/L。 高雅：结核菌素实验临床判断有哪位老师讲解一下 陈振：硬结直径=横径+纵径 硬结直径 4mm 阴性 5~9 弱阳性 10~19 阳性 20mm或虽20局部出现水泡和淋巴管炎 强阳性 王超：下面我们继续进行。 结核性脑膜炎——概念 由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病,,是最常见的神经系统结核病。 病因和发病机制 结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质，包括室管膜下等部位，并在此复制。随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。 脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压轻、中度增高。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，引起颅内压明显增高。 随着疾病的进展，淋巴细胞和结缔组织占优势。渗出物经过的小动脉和中动脉，以及其他一些血管（毛细血管和静脉）可被感染，形成结核性血管炎，导致血管堵塞，引起脑梗死。 临床表现 结核中毒症状 脑实质损害 脑膜刺激症状和颅内压增高 脑神经损害 老年人TBM的特点 低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。 晚期表现：蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。 老年人TBM的特点 头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。 鉴别诊