【2017年整理】闭塞性细支气管炎.docxVIP

闭塞性细支气管炎来源：丁香园作者：maola_527 闭塞性细支气管炎（bronchiolitisobliterans）这一名称曾经被病理学家用于特指两种不同类型的小气道病变。第一种病变表现为特征性的小气道管腔内肉芽增生，于是被命名为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）”，最近则更多的则被称为“隐源机化性肺炎（COP）”。第二种类型的特点为上皮下炎症细胞聚集以及支气管纤维性狭窄，现在被认为是闭塞性细支气管炎或者缩窄性细支气管炎。临床医生将接受移植术后的患者（尤其是实体器官或者骨髓移植）出现的通气功能不全称之为“闭塞性细支气管炎综合征”，则更加剧了这种称呼上的混乱。在对这些患者进行肺活检后，其病理类型与闭塞性细支气管炎类似。闭塞性细支气管炎患者临床特征为：进行性的呼吸困难、持续数周到数月的干咳、肺功能检查通常提示阻塞性气流受限。呼气相CT提示空气储留。本综述着眼于以下几个问题：同种异体造血干细胞移植术后（HSCT）或者肺移植术后出现的闭塞性细支气管炎综合征、确诊闭塞性细支气管炎的难处、目前可采取的治疗。发病机制闭塞性细支气管炎的组织病理学特征提示，小气道上皮细胞和上皮下结构的炎症与损伤，导致纤维过度增殖，引起包括上皮细胞无效增殖在内的异常组织修复（图1）。各种原因和医源性暴露都可引起闭塞性细支气管炎，提示一定有一条最终的共同通路，使得各种因素都产生类似的显微镜下、生理及临床表现。图1. 正常细支气管与闭塞性细支气管示意图尽管60多年来，大家已经认识到吸入有毒烟雾和自身免疫系统紊乱均可引起闭塞性细支气管炎，但对于其细胞学和分子水平的发病机制还知之甚少。过去30年里，作为HSCT和肺移植的并发症，闭塞性细支气管炎的发病率一直在增加，由此引发的各种研究尽管与移植本身无关，却提高了我们对于闭塞性细支气管炎的认识。与发生闭塞性细支气管炎有关的各种气道损伤包括：病毒感染、慢性胃食道反流、以及长期暴露于高污染的空气中。棒状细胞（以前叫Clara细胞），可促进支气管上皮的增生，减轻甚至消除气道损伤。先天性免疫系统的基因多态性与移植术后发生闭塞性细支气管炎相关。这种多态性也使得肺移植术后和同种异体HSCT术后发生移植物抗宿主病（GVHD）的患者，产生慢性同种异体排斥反应。起初人们认为，肺移植术后发生闭塞性细支气管炎是T细胞直接损伤移植肺的结果（也就是慢性细胞性排斥）。实际上，以活化的淋巴细胞在移植物血管和支气管周围浸润为特征的急性细胞排斥反应，才是发生闭塞性细支气管炎的危险因素。研究显示循环中存在提供HLA分子的抗体与发病相关，提示抗体介导的免疫排斥才是始动因素。另外，引起气道内自动免疫反应的蛋白，包括抗胶原蛋白和K-α1微管蛋白，被认为在闭塞性细支气管炎的发病机制中扮演重要作用。自身直接免疫原因所致副肿瘤性天疱疮的患者肺活检显示，棘状呼吸道上皮细胞改变，由此推断存在抗血小板溶素的副肿瘤自身抗体。动物模型研究显示，同种异体HSCT术后发生闭塞性细支气管炎需要供体B细胞同种抗体的沉积和原始生发中心的形成。最后，发生闭塞性细支气管炎时，各种细胞因子、化学趋化因子、和促纤维因子水平均显示升高。临床诊断和监测1、肺功能通常情况下，闭塞性细支气管炎的生理特征为阻塞性通气功能障碍。肺功能的主要发现包括：用力肺活量（FVC）正常或者轻度减低、一秒用力呼气流速（FEV1）下降，FEV1/ FVC比值下降，以及对吸入支气管扩张剂几乎无反应。肺总量正常和残气量增加提示空气潴留。然而，并不是所有病人都有阻塞性通气功能障碍。有些患者的肺功能显示限制性通气功能障碍（FVC 降低，FEV1/ FVC正常），或者混合性通气功能障碍。一氧化碳弥散功能起初是正常的，随着疾病的进展而逐渐下降。至于何时才会引起氧合障碍变异较大，这与患者肺部病变的解剖分布不均一性有关。基于FEV1的变化，肺移植术后发生闭塞性细支气管炎的统一定义是1993年确立的，2002年修改。对于HSCT术后的患者，国立卫生研究中心（NIH）在2005年版慢性移植物抗宿主病（GVHD）的指南中统一了发生闭塞性细支气管炎的定义。尽管这一定义有助于规范同种异体HSCT术后患者发生闭塞性细支气管炎的诊断，但却无法确定疾病是否处于早期阶段，也没有包括那些FEV1/ FVC正常却存在肺内空气潴留的患者。因此，需要对诊断标准进行修改。2、影像学闭塞性细支气管炎患者胸部平片往往无异常，至少在疾病早期是正常的。肺过度充气和表示肺泡壁增厚的线状影和网格状影缺乏特异性。在不用造影剂的情况下，于吸气末和呼气末分别进行高分辨率CT（HRCT）平扫，是无创诊断闭塞性细支气管炎的有效手段。HRCT的典型表现有肺密度下降的斑片影，伴随着血管口径的减少。这一特征被称为马赛克式灌注或马赛克式减低，提示支气管或者细支气管空气潴留，在呼气相进行H