《采用水囊进行宫腔填塞较传统的纱布填塞有更多的优越性.docVIP

采用水囊进行宫腔填塞较传统的纱布填塞有更多的优越性。水囊有可塑性，压迫面积广泛，不会造成死腔积血，也不会影响宫体自身收缩。目前报道的有以下几种： SOS Bakri压塞气囊式导管[12]。这种球囊由硅树脂制成，注水量250ml-300ml，最多500ml，其最大优点是宫腔内的出血可通过轴杆顶端的小孔排除而避免了隐性出血的发生。也有一例报道使用2个Bakri球（一个注水400ml，一个注水350ml）进行阴道填塞，成功治疗一例阴道裂伤大出血至DIC的患者[13]。 Condous等[14]把食管导管超过气囊处的导管尾端切去，放入宫腔，气囊内可注入70～ 300mL温热的生理盐水,最多500ml,治疗成功率87.50 %。使用导尿管和避孕套制成的水囊[15]，可向避孕套内注温热生理盐水 250～500ml，必要时可注入500～1000ml，其取材方便，操作简单、快速，适合基层医院推广使用。 文献报道Keriakos R等[16]使用Rusch泌尿外科静水球囊导管治疗产后出血，气囊内可注入300-1000ml温热生理盐水，最大容量1.5L，取出时应逐步减少容量，每隔15分钟放出100-200ml，直至全部放出。 2.3.2 压缩缝合子宫治疗出血 子宫压缩缝合是一种保留子宫、治疗产后出血的手术方法，此术式使子宫呈压缩状态，交织于肌纤维间的子宫壁间血管被有效挤压，血窦被动关闭，出血迅速停止。适用于保守治疗无效的宫缩乏力性产后出血。目前有文献报道的有以下几种： 2.3.2.1 子宫背带式缝合 1997年Lynch等[17]报道了B-Lynch缝合术，常用于药物治疗无效的宫缩乏力性产后出血及前置胎盘出血。如图1，由子宫切口下3cm、右侧缘内3cm进针，从切口上3cm、侧缘内4cm穿出前壁，经由宫角内侧约3-4cm处绕过基底部，由子宫后壁与前壁相同的部位进针至宫腔，从左侧相同位置穿出后同右侧缝合，按摩压缩子宫，拉紧缝线确保阴道出血停止，打结。术中一般使用铬肠线。之后Hayman[3]、BHAL [18]、Nelson and Birch[19]等在几方面改良了B-Lynch缝合术，比如将1根缝线改为2根，使缝合更加方便快速；将缝线在宫角处穿透子宫缝合以防止肩带滑脱；还可用于阴道分娩的患者。 2.3.2.2 Cho多方块压缩缝合 Cho JH[20]等报道在子宫严重出血部位任选一点，围绕该点穿透子宫缝合成矩形，针距2-3cm，可对子宫内膜或肌层出血点压迫止血。对宫缩乏力性出血可由基底部至子宫下段缝合4-5个矩形；对于胎盘植入或粘连引起的出血可在胎盘附着处缝合1- 2个矩形；对于前置胎盘，需下推膀胱，在下段缝合1-2个矩形。 但Ochoa et al[21]报道了一例此法缝合后子宫积脓病例，可能是因为缝合范围内坏死部分、血及液体不能排出引起。 2.3.2.3各种子宫穿透压缩缝合法? ? 查阅近年来外文文献，有多种子宫穿透压缩缝合法的报道，较B-Lynch及CHO方块缝合操作更为简单有效，无术后不良反应报道,介绍如下： 子宫体收缩乏力性产后出血 Tjalma and Jacquemyn[22]使用直针如图2缝合，针距2cm，两针间距1cm。在未行子宫下段切口时可以替代B-Lynch技术，不需打开子宫腔。Ouahba等[23] 在CHO方块缝合基础上如图3穿透子宫压缩缝合共4针，一针在子宫基底中部，一针在子宫下段，另2针在宫角内侧2-3cm处，针距约8cm。治疗宫缩乏力。 ? ?Hackethal A[8]等使用改良U形子宫压缩缝合治疗7例剖宫产术后原发产后出血患者，均成功保留子宫。如图4，从宫底部开始到宫颈部视子宫大小及出血情况平行缝6-16个U形，针距 2-4cm，在前壁打双结。无宫腔粘连等并发症。以上三种缝合方法均可用于阴道分娩的患者，无需打开宫腔。 前置胎盘、胎盘植入或斑痕子宫引起的产后出血对剖宫产患者，Yuh-Ming Hwu[24] 等在CHO方块缝合基础上，如图5缝合。从子宫前壁宫颈上方2-3cm、子宫边缘内侧3cm处进针，穿过后壁肌层3-4cm，由前壁切口下缘2-3cm 出针，打结。左右各平行缝合1针。 ?Muppala等[25] 报道了一种压缩缝合术，如图6，在宫骶韧带附着处上方平行缝合4针，针距2cm，间隔1.5-2cm。此方法也可用于阴道分娩的产后出血患者。?此两种缝合法均可有效止血，宫腔内液体可从两针间隙中流出，尚未见不良术后反应的报道。 2.3.2.4 子宫三明治治疗 (The uterine sandwich)。 Nelson[26]在剖宫产宫缩乏力大出血使用B-Lynch缝合术失败后在宫腔内使用Bakri球囊联合治疗，5例患者均成功保留子宫，平均充液100ml（60-250ml）。 ?