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造血干细胞移植的肺部合并症 温州医学院附属第一医院血液科　　俞康 引　　言 造血干细胞移植技术日趋完善和成熟，移植病人的移植合并症也在发生着相应的改变。晚期合并症越来越多，逐渐成为影响移植病人生活质量及长期生存的重要因素。 移植后肺脏合并症在全身移植合并症中占重要地位。肺部合并症占全身合并症比例的３０－６０％，参与３０％－６１％的移植相关死亡。 肺　部　合　并　症 非感染性合并症 非感染性合并症 非感染性合并症 特发性肺炎综合征（IPS） IPS是指ＨＳＣＴ病人出现类似肺炎表现的一组临床征象，但排除感染性因素所致。 １９９３年联合工作组对IPS定义：广泛的肺泡损伤，但不存在下呼吸道感染及心衰的诱因。 病因尚不明确，促发危险因素包括：高龄、除白血病外的其他恶性基础疾病，移植前的化疗，ＴＢＩ，ＧＶＨＤ，供者ＣＭＶ血清学阳性等。 特发性肺炎综合征（IPS） ＩＰＳ发病率新近报道为１０％，中位起病时间介于移植后２１－８７天，临床表现为呼吸困难、干咳、低氧血症和影像学检查的渗出改变。 有报道激素对ＩＰＳ有效，但大样本研究显示不改善患者预后。公认的方法包括支持治疗及防治感染，ＴＮＦ拮抗剂显示了治疗潜能。 ３１％患者可得到缓解，病死率大约为７４％。 特发性肺炎综合征（IPS） 弥漫性肺泡出血（ＤＡＨ） ＤＡＨ发病率约５％。 并发ＤＡＨ的高危因素包括：高龄、ＴＢＩ、清髓性预处理方案，异基因ＨＳＣＴ，重度急性ＧＶＨＤ。 发病机制尚未完全阐明，多数认为与移植后造血重建期中性粒细胞进入肺组织进而引发的炎症反应有关 常发生于造血干细胞移植后３０天内。 弥漫性肺泡出血（ＤＡＨ） 临床表现：突然发生的进行性呼吸困难，干咳，发热和低氧血症。咳血发生率不足２０％。ＣＴ检查显示双肺的毛玻璃样改变。 对疑诊病例进行支气管肺泡灌洗，回收的灌洗液呈进行性的血样改变或有超过２０％的含血铁黄素的巨噬细胞，并排除感染可确诊。 肺组织病理学显示弥漫性肺泡损伤。 弥漫性肺泡出血（ＤＡＨ） 既往的研究认为高剂量糖皮质激素可提高存活率，但新近的研究未证实这一观点。 有应用Ⅶ因子成功治疗ＤＡＨ的案例报道。 合并ＤＡＨ的移植病人死亡率为４８－１００％，最常见的是呼吸衰竭，接下来是多脏器衰竭和败血症，若能度过ＤＡＨ的危险期，预后一般良好。 弥漫性肺泡出血（ＤＡＨ） 围植入期呼吸窘迫综合征（ＰＥＲＤＳ） 植入综合征是指发生在围植入期，临床上表现为皮疹、非感染性肺部渗出、发热、腹泻和毛细血管渗漏的一组综合征。 ＰＥＲＤＳ则是植入综合征中的肺部表现症候群，具有对治疗较好及病死率低的特点。 系预处理所致的内皮损伤和细胞重建细胞因子分泌增多及他们之间复杂作用的结果。 　 ＰＥＲＤＳ的诊断标准包括发热（＞３８.３度）；肺部损伤，表现为低氧血症和/或肺部渗出；且排除心功能不全和感染存在。 多发生于中性粒细胞植入的５天内，发病中位时间是移植后１１天。 应用糖皮质激素治疗能迅速缓解症状，短程应用可有效治疗植入综合征。死亡率大约２６％。 围植入期呼吸窘迫综合征（ＰＥＲＤＳ） 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（ＢＯＯＰ） ＢＯＯＰ的病理学特点是肺泡管和肺泡中出现肉芽组织。 其出现与ＧＶＨＤ相关，系异源免疫损伤，其他因素如感染、药物亦可参与发病。ＨＬＡ－Ｂ３５位点可能是危险因素。 多于移植后１个月至２年内发病，临床表现为干咳、呼吸困难和发热。肺功能检查显示限制性通气功能障碍，弥散功能障碍，气流量无变化的情况下出现低氧血症。 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（ＢＯＯＰ） 胸Ｘ片显示单或双肺野有斑片状阴影，或密度增高呈毛玻璃样或结节样阴影。 确诊需经支气管肺活检、开胸活检。典型表现为呼吸管腔内的斑片状纤维化生成，并由不成熟的纤维母细胞组成的肉芽组织像塞子样堵塞远端呼吸道，肺泡管和支气管旁的肺泡。 ８０％对激素反应良好，可联合红霉素治疗。 死亡率大约１９％，治疗后１－３Ｍ影像学异常改变消失。 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（ＢＯＯＰ） 闭塞性细支气管炎（ＢＯ） ＢＯ是ＨＳＣＴ病人常见的非感染性肺部合并症之一。 常发生于移植后６－１２Ｍ内。 患者间临床表现差异可较大。 发病率介于５％－２０％。 组织病理学特点：细小支气管及周围有大量的淋巴细胞侵润，以及中心细小支气管存在纤维化现象。 闭塞性细支气管炎（ＢＯ） ＢＯ发生的最常见危险因素是cGVHD，还包括ＨＬＡ配型不合或无关供体移植，应用马利兰或ＭＴＸ，高龄，男性，吸烟史及移植前存在通气限制现象。 确诊依赖于肺组织病理学检查。 临床上，如果ＨＳＣＴ病人移植１００天后出现气喘、对支气管扩张剂无反应的通气限制，且伴中至严重程度的cGVHD，胸片正常，ＣＴ显示小气道增厚或扩张伴局灶性密度增高，高度怀疑ＢＯ可能。 闭塞性细支气管炎（ＢＯ） 肺细胞碎片栓（ＰＣＴ） ＰＣＴ仅发生于异基因