《青州市金牛恒基钙业有限公司“3.14”中毒较大事故调查报告.docxVIP

青州市金牛恒基钙业有限公司“3.14”中毒较大事故调查报告发布日期：2014/12/8 16:25:292014年3月14日凌晨1：10左右，青州市金牛恒基钙业有限公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线发生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受伤，直接经济损失300余万元。事故发生后，省人民政府、潍坊市人民政府领导高度重视，作出批示，对事故救援和调查处理提出具体要求。省、市安全生产监督管理局派员赶赴事故现场，指导事故调查和善后等工作。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)等有关法规的规定，潍坊市人民政府委托市安监局牵头成立由市安监局、市监察局、市总工会、市化工建材行办、青州市人民政府、青州市公安局等单位有关人员组成的事故调查组,并邀请潍坊市检察院派员参加。事故调查组按照实事求是、尊重科学的原则，坚持“四不放过”，依法依规开展了事故调查，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况青州市金牛恒基钙业有限公司于2011年3月4日在青州市工商行政管理局注册成立，公司类型为有限责任公司，公司位于青州市王府街道办事处牛角村北山，法定代表人常佰华，注册资本人民币1000万元。经营范围: ⑴前置许可经营项目：建筑石料用灰岩露天开采，2012年7月20日取得山东省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》；⑵一般经营项目：建筑石料用灰岩、石灰加工销售，建材销售。该公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线于2011年3月份正式开工建设，2012年12月份试运行生产，安装4座直径7.5米、高42米的窑炉。该生产线实行自主经营，独立核算，自负盈亏的承包经营模式，现有职工35人。该公司年产20万吨节能环保石灰窑生产线采用HCZHJ型智能石灰烧结系统，是传统燃煤立窑和“土窑”的替代品（符合国家产业政策），运用国际先进水平的新型回转窑（预热器＋回转窑＋竖式冷却器）煅烧活性石灰以达到提高产品质量、环保节能的目的。该系统主要由窑炉、卸灰托板机、鼓风机、引风机、出灰机、物料输送系统等设备组成，生产过程中，将直径8－10cm的石灰石及煤按照一定的比例混合装入微机配料斗，经皮带输送机输送至提升斗，经提升机提升至窑顶后均匀倾入窑内煅烧，煅烧后生成的石灰在窑底内出口经出灰机泄灰至料口，出窑后进入封闭式传送带输送至成品灰库（工艺流程见附件5）。该系统在生产过程中，未燃烧充分的煤炭与石灰结块容易将出灰口堵塞，需人工清除，该处是个密封的空间，未燃烧充分的煤炭产生的一氧化碳气体容易在此集聚，在此处除渣作业时应执行有限空间作业安全管理相关规定，遵守“先通风、再检测、再作业”的原则，现场作业人员应携带便携式报警设备、佩带正确的劳动防护用品、且要有1人监护。二、事故发生经过和事故救援情况2014年3月13日24：00左右，控制室负责3、4号窑炉监控操作的操作员闫惠英，通过监控发现员作4号窑炉内窑底炉渣已满，需要清理，用对讲机通知除渣工田百武去清理。根据控制室指令，除渣工田百武到4号窑炉内出灰口处清理炉渣。大约10分钟后，控制室操作员闫惠英通过监控看不到田百武，向现场生产技术负责人唐曾祥汇报，唐曾祥考虑到可能发生事故了，就组织生产一线职工张孔水、王有禄、李广勤等人前往救援。张孔水、王有禄两人先后进入窑炉内，此时田百武已经中毒晕倒，在救援过程中张孔水、王有禄、唐曾祥、李广勤相继中毒。后续赶到现场的年产20万吨节能环保石灰窑生产线过磅工人高建原、生产经理尚永法、实际控制人常佰华等人携氧气袋等防护设备将中毒人员抢救出现场，并拔打了“120”急救电话，救护车将田百武、张孔水、王有禄、唐曾祥、李广勤送往潍坊益都中心医院抢救，田百武于14日凌晨3：00左右，张孔水、王有禄于14日上午9：00左右经抢救无效死亡，唐曾祥、李广勤病情稳定，无生命危险。三、事故发生的原因和性质事故调查组根据现场勘验和对有关人员的调查分析认为，发生事故的原因有以下几个方面：(一)直接原因年产20万吨节能环保石灰窑4号窑炉在运行过程中，未燃烧充分的煤炭与石灰结块共同下落到石灰窑底部，产生一氧化碳气体集聚，除渣作业人员未对作业现场进行有毒有害气体检测，未正确佩戴劳动防护用品进入4号窑炉内出灰口处清理炉渣，是导致一氧化碳中毒事故发生的直接原因。(二)间接原因1．违章指挥、应急救援不当。该公司未制定有限空间作业方案，未按规定对进入有限空间除渣作业办理作业票证，未安排人员实施监控，未对有限空间有毒气体进行检测，落实有限空间作业安全规程不到位，违章指挥人员进入有限空间作业