窄QRS及宽QRS波心动过速的鉴别诊断崔凯军解析.ppt

窄QRS波及宽QRS波心动过速的鉴别诊断 华西医院 心内科 崔凯军 室上性心动过速分类 窦性心动过速 窦房结折返性心动过速 房性心动过速 心房扑动 心房颤动 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 交界性心动过速 体表心电图十分重要！ 体表心电图是分析心律失常最重要、也是最不可缺少的基本手段 对体表心电图进行仔细分析，可以拨开迷雾，直揭谜底 病 例 1 患者男性,79 岁，临床诊断: 冠心病,室上性心动过速 心电图:示规则的窄QRS心动过速,频率136 次/ min ,V1 导联呈Rs 型;在每2个QRS 之间可见P波 诊断？如何处理？ 后续处理 值班医生迅速给予普罗帕酮静注，未缓解后再给予维拉帕米静注，仍无效 怎么办? BIX法则 诊断SVT的第一步 QRS波是宽（120ms）还是窄（120ms） R-R间期规则还是不规则 诊断SVT的第二步 寻找心房激动的依据，也就是寻找P波 如有明确P波，确定P波与QRS波之间的关系 分为短RP心动过速和长RP心动过速 注意在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联寻找P波 其他有助于诊断SVT的依据 心动过速发作时的心率 诱发及终止的机制 P 波/QRS/ST的形态 出现束支阻滞时R-R间期的变化 按摩颈动脉窦或给予腺苷后心电图的变化 心动过速时QRS波电交替现象 还需注意的问题 注意做同步十二导联心电图 多次做心电图 与既往的心电图比较 　窄QRS 心动过速的鉴别诊断程序 宽QRS 心动过速鉴别诊断程序 宽QRS 心动过速鉴别诊断程序 注 意 宽QRS波心动过速中80%是室速，如诊断困难，按室速处理 血流动力学是否稳定比诊断更重要 经典房扑 左房房扑 局灶性房速 典型的AVNRT 显性旁道及隐匿性旁道 顺传型及逆传型房室折返型心动过速 顺传型AVRT 逆传型AVRT 病 例 2 男性，42岁，突发心悸气紧 发作时心电图 未发作时心电图 诊 断 房颤伴预激 出现心绞痛、心力衰竭、血压下降,休克及晕厥表现,应立即给予同步电复律 禁用静脉注射毛花苷C、维拉帕米或β受体阻滞剂等阻滞房室结传导的药物 心律平和胺碘酮 病例 3 64 岁男性，因“突发心悸2小时”送入医院急诊室。 轻度的短促呼吸，但无胸痛 血压110/70mmHg 发作时的心电图 由于患者血压和精神状态尚好，因此有可能是室上性心动过速。认为是室上性心动过速，就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性 心律。 经过1小时的观察，患者临床状态稳定，离开急诊室 两周后，患者再发心悸，很快 出现短促呼吸并晕倒在地。当复苏人员到达时，已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复。 宽QRS波心动过速的定义 宽QRS波心动过速：节律QRS波间期≥120ms，频率≥100bpm。室性心动过速：心动过速需要希氏束以下部位参与。室上性心动过速：心动过速需要希氏束以上部位参与。左束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联显著负向。右束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联终末部分显著正向。 宽QRS波心动过速的机制 宽QRS波心动过速的分类 注意 VT：占80% 室上速伴室内传导异常，占15%～30% SVT伴束支阻滞及差异性传导。 逆向性AVRT SVT通过异常通道（旁道）前传 房速、房扑及房颤的激动从旁道下传心室 SVT时抗心律失常药物及电解质紊乱，对QRS的影响 钠通道阻滞剂 心室起搏 病史的价值 提供线索 最具价值的病史：基础疾病是MI或HF高度提示VT MI+宽QRS波心动过速----------98%VT MI在先，宽QRS波心动过速在后----------98%VT 病史越长（3年）越提示SVT 体检的价值 房室分离的体征 颈静脉大A波 S1强弱不等，大炮音 逐次心搏的收缩压不同 增加迷走张力 突然中止提示SVT 显露房扑/房颤 心电图诊断标准 QRS波间期 QRS电轴 QRS波一致性 房室关系 室性融合波、心室夺获 V1和V6导联特殊模式 早搏形态 其他少见标准 QRS波间期 QRS波超过一定限度后越宽越有利于室性心动过速的诊断 VT在右束支阻滞时QRS波间期140ms，左束支阻滞时160ms QRS电轴 电轴－90°～180°（极度右偏 无人区）提示室性心动过速 QRS波一致性 QRS波一致性是指胸前导联所有QRS波主波全部正向或负向。88％QRS波一致模式的心电图为室性心动过速。虽然对诊断室性心动过速相对特异，但仅有15％的室性心动过速有此表现。 这个标准在右束支阻滞型QRS波（“正向”一致性）中更为有用 负向一致模式识别能力较低 值得注意的是，预激型室上性心动过速时也会出现正向一致性，因为旁道可从心底至心尖激动心室导致胸前导联