毛细支气管炎剖析.ppt

毛细支气管炎 鼎城妇幼：刘侠 概述 急性毛细支气管炎是一种主要由呼吸道合胞病毒引起的婴幼儿较常见的下呼吸道感染，仅见于2岁以下的婴幼儿，特别是1～6个月的小婴儿，病变主要发生在细小支气管，但肺泡也可受累，因此它属于特殊类型的肺炎。北方多数病例发生在冬春季，南方地区夏秋季也有发病。 传统的定义 毛细支气管炎（bronchiolitis）是由多种致病原感染引起的急性细支气管炎症，以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。 定义和病理生理学 尽管“毛细支气管炎”一词是指细支气管炎症，但是能够直接观察到这种情况的可能极小，而往往是对于出现与病毒感染相关的呼吸困难的幼儿作出这样的推论。毛细支气管炎的定义不一，可能因为此,已发表的研究得出的临床证据的多变。 病理 毛细支气管上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，粘膜下充血、水肿和腺体增生、粘液分泌增多。毛细支气管狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺部不张，出现通气和换气功能障碍。 比较英美的差异 在英国，使用这一术语时往往更为明确，就是“季节性病毒感染性疾病，以发热、流涕、喘息性干咳为临床特征，查体发现吸气相啰音（或）高调呼气相喘鸣”。 在北美，“毛细支气管炎”术语的应用范围通常更为广泛。AAP指南(美国儿科协会)定义的毛细支气管炎为“2岁以下儿童的一系列体征和症状，包括病毒感染的上呼吸道前驱症状和随后的进行性呼吸功增加和喘息”。 毛细支气管炎患儿气道的病理变化 病毒感染最初发生于上呼吸道，并在数天内向下播散，导致细支气管上皮炎症，伴有支气管周围白细胞，主要是单核细胞的浸润，以及黏膜下和外膜的水肿。脱落坏死的上皮细胞以及纤维蛋白积聚，导致部分或全部气道的阻塞。气道阻塞的程度可因阻塞部位而发生很大变化，导致临床症状发生迅速变化 “球—瓣”机制可以导致阻塞部位远端的空气滞留，进而引起气体吸收、肺不张、肺通气/灌注比例失调，导致缺氧。肺不张会因婴幼儿缺乏支气管侧支管道而加重，也可能因吸入高浓度氧气而加重，因为高浓度 氧气比室内空气更易被吸收。气道平滑肌收缩似乎对本病的病理影响较小，这可以解释为何临床研究中的支气管舒张剂疗效有限。 分子生物学扩增技术的敏感诊断性检查 RSV仍然是50%～80%病例的病原体。 其他病毒包括副流感病毒，尤其是3型副流感病毒、流感病毒和人类偏肺病毒（HMPV）。 估计毛细支气管炎病例中由HMPV引起者占3%～19%。RSV以及HMPV的临床过程相似 绝大多数儿童在每年广泛传播的冬季流行期间受到感染，其中一部分发展成毛细支气管炎。 分子诊断技术还揭示，毛细支气管炎和罹患其他急性呼吸道疾病的年幼儿童常常感染1种以上病毒。混合感染的比例在住院儿童中占10%～30%，绝大多数是RSV合亲HMPV或鼻病毒。最近的一项大规模前瞻性研究发现，在5岁的RSV感染的住院儿童中，混合感染率为6%。然而，混合感染是否会增加毛细支气管炎的严重度仍存有争议。一项小样本研究发现，RSV和HMPV双重感染可使机械通气风险增加10倍。 鼻病毒在毛细支气管炎中的角色尚不清楚，因为既往资料大多描述其在反应性气道疾病或哮喘的年长儿童中能够触发喘息的急性发性。国外一项基于急诊科的多中心研究通过观察2岁以下被诊断为毛细支气管炎的儿童，发现鼻病毒感染的儿童以黑种人居多，既往有喘息史，并且比感染其他病毒的婴儿更需要接受皮质类固醇治疗。 基因组是毛细支气管炎研究的新领域。研究发现，许多基因存在单核苷酸多态性，包括先天性免疫缺陷，使患者处于严重毛细支气管炎的高危状态。其他基因，如维生素D受体基因也与毛细支气管炎相关，已初步证明新生儿期维生素D水平可能与幼儿喘息有关。 免疫学发病机制 免疫学机制 : ①恢复期的毛细支气管炎婴儿的分泌物中发现有抗RSV IgE抗体； ②近来对感染RSV的婴儿与动物模型的研究表明在RSV感染时有大量的可溶性因子的释放（包括白介素、白三烯、趋化因子）导致炎症与组织破坏； ③经胃肠道外获得高抗原性、非活化的RSV疫苗的儿童在接触野毒株RSV时比对照组更容易发生严重的毛细支气管炎。 　　目前认为具有过敏体质者，发生RSV或其他病毒感染时，更易于引起毛细支气管炎，毛细支气管炎患者日后发生反复哮喘发作，甚至效果哮喘的机制尚不完全清楚。 临床症状 本病仅发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内。 喘憋和肺部哮鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失，严重发作者，面色苍白、烦躁不安，亦口周和口唇发绀。 全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热、少见高热. 由于喘憋，PaO2降低，PaCO2升高，SaO2降低而致呼吸衰竭。 本病高峰期在呼吸困难发生后的48—72小时，病程一般约为1周至2周。 体检发现