邯鋼医院迎接二级医院评审检查评估标准放射治疗.docVIP

邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准 ----放射治疗管理与持续改进 评审标准 评审要点 4．25．1 依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗 管理规定》和相关国家标准。 4．25．1．1 具有卫生行政部门核准 的“放射治疗”诊疗科目。 机房建筑应取得国家的 合格证书。 【Ｃ】 1．有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。 2．机房建筑已取得国家的合格证书。 3．有定期的核准与校验。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 无超核准的“放射治疗”诊疗科目。 4．25．1．2 放射治疗设备具有获得 国家卫生行政管理部门 核准的《放射诊疗许可 证》与《大型医用设备配 制许可证》。 【Ｃ】 1．具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60 治疗机≥1 台、后装治疗机≥1 台、模拟定位机≥1 台、三维计划治疗系统≥1 台、验证设备）。 2．放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。 3．放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门监管。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 放射治疗设备使用符合规定。 4．25．1．3 具备开展放射治疗的基 本技术。 【Ｃ】 1．根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。 2．开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的 50% 以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。 3．放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。 4．对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。（查科室培训考核资料） 5．相关人员掌握相应的放疗的基本技术。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．放射治疗的基本技术管理符合规定要求 2．主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。 4．25．2 人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应 资质。 4．25．2．1 根据需求配备相应的资 质专业技术人员，结构合 理。 【Ｃ】 专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床 放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备， 有相应的资质，满足工作需要。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。 4．25．2．2 有放射诊疗各级各类人 员岗位职责与技术能力 标准。实行授权管理。 【Ｃ】 1．有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。（查相应岗位职责与技术能力标准） 2．有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。 （查分级授权制度、程序及分级授权资料） 3．有继续教育计划。 4．相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．继续教育的措施落实到位。 2．至少每年对技术能力进行评价与再授权。 3．主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 4．25．3 有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。 4．25．3．1 放射治疗前由主管医生、 物理师共同制定放射治 疗计划。 【Ｃ】 1．有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。（查相关制度与流程） 2．有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资 料、知情同意书，存放在病历中。（查知情同意的制度、确认程序及病历资料） 3．有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。（查定位、计量程序） 4．有对相关人员进行制度与程序的培训。（查相关培训记录） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果 2．科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。 （查科室质量与安全管理小组专项活动记录） 3．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗效果好。 2．患者及家属、授权委托人对放射治疗方案理解，对放射治疗满意。 4．25．3．2 放射治疗过程中根据患 者情况及时调整放疗计 划，有放射治疗后患者随 访。 【Ｃ】 1．有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。 （查相关工作程序） 2．有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。（查相关工作程序） 3．有放射治疗后患者随