醫疗保险机构对医疗服务的监督制约机制探索.docVIP

2011年医疗保险学术论文征文【摘要】【关键词】Abstract: Medical Insurance system is a policy-oriented and coverage-wide social insurance system, which is popular, social concerned but really a difficult point to people. Compared with pension system’s cumulative savings, medical insurance is pay-as-you-go and consumptive which leads to more requisition for medical funds management for its instabilities and high risk. Meanwhile, the rising medical insurance bears the responsibilities to curb irrational rise of medical cost, reduce waste of health resource, has reasonable distribution. That requires medical insurance institutions to innovatively strengthen supervision on medical service, promote and maintain health development of medical insurance as well as explore medical insurance system suit to development of market economic system. Key Words: medical service, supervision, innovation 1 医保制约机制完善的必要性 据4月14日《人民日报》报道，卫生部统计，我国卫生总费用2005年为8659亿元，2010年为19600亿元，5年间年均增长13.6%，远远超过了GDP的增长速度。其中，既有物价上涨、技术进步等因素带来的合理增长，也有过度医疗造成的不合理增长。这说明新型城镇医疗保险制度在费用控制方面力度不够。控制费用过快增长问题是世界各国医疗保险改革的重点和难点，我国要想保证基本医疗保险制度的长期可持续发展，维持医疗保险基金的收支平衡和安全运作，就必须尽快建立起有效的医疗费用制约机制，可以说，这是我国城镇医疗保险制度改革成败的关键。 1.1 是深化医疗保险制度改革的需要 我市医疗保险制度改革1996年运行至今，已取得较大成效，正朝着健康稳定的方向发展。但是，随着医疗保险制度改革的不断深化，新情况、新问题也不断出现。一方面，按照”低水平，广覆盖”，保证参保人员基本医疗的原则，我市的医疗保险资金还很有限；而另一方面，部分医疗机构、参保单位和参保人员利用医保政策和管理上的薄弱环节，违反医保资金使用规定的现象仍时有发生。因此，只有不断完善医疗保险社会监督机制，最大限度地发挥其社会监督职能，才能保证医保资金合理、有效的使用，这也是深化我市医疗保险制度改革的需要。 1.2 是规范医疗服务、有效利用医疗资源的需要 我市的医疗机构大部分是国有的，其运行是非营利性的，需要政府补贴。由于历史的原因，政府对医疗机构补偿长期不足，部分医院为了生存和发展，只能靠提高医疗服务收入来维持运作。由于医患双方信息不对称，医院通过对部分患者提供过度的医疗服务来增加经济效益，造成医疗资源的严重浪费。因此，只有不断完善我市医疗保险社会监督机制，最大限度地发挥其社会监督职能，才能有效规范医疗服务，提高医疗资源的利用率。 1.3 是制约参保人员不合理医疗需求的需要 医疗服务是一项科学性、专业性很强的服务。作为参保人员，由于医疗知识相对缺乏，在选择医疗服务的时候，存在着一定的被动性和盲目性，特别是在遭遇急性病、恶性病的时候，可能出现盲目消费行为。另外，部分参保人员，利用参保可以获得的免费或较低费用的服务，追求高档药品、高档仪器检查等，甚至转嫁费用，从而加大医疗服务的过度利用。通过不断完善医疗保险社会监督机制，最大限度地发挥其社会监督职能，才能有效制约参保人员的不合理医疗需求①。 2 医疗保险机构对医疗服务监管的难点和重点 2.1 定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出 定点医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。医务人员在遵守基本医疗保险政策和自身经济利益的选择中，自然会首选自身的经济利益。由