继教,脓毒症及脓毒性休克诊治指南分析.ppt

八、血液制品的输注 一旦消除组织低灌注，且无削弱组织灌注的状况，如心肌缺血（或其他相关心脏病）、严重缺氧、急性出血或严重乳酸酸中毒，建议有必要输注红细胞≥HB 7.0g/L（1B）。 九、Sepsis所致ARDS的机械通气 建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg（6ml/kg与12ml/kg时为1A）。 建议对ARDS患者测量平台压（1B）。被动充气患者平台压上限目标为≤30cmH2O(在正常肺外顺应性时)。 提议对更严重ARDS者，在给定FiO2下给于更高水平的PEEP（2C）；提议对更严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（2C）；提议对严重ARDS患者、实施肺复张后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯卧位通气（2C）。 对已有轻度ARDS且无组织低灌注证据的患者，推荐限制性补液策略，以减少机械通气天数及住ICU时间。 十、 碳酸氢钠 对低灌注导致的高乳酸血症患者，当PH≥7.15时，不建议使用使用碳酸氢钠来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。(2B)。 十一、镇静镇痛与肌松药 建议对Sepsis而无ARDS者，避免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注（1C）。 提议对严重sepsis诱导ARDS的早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂，不超过48小时（2C）。 十二、 血糖控制 建议对sepsis的ICU患者进行程序化的血糖管理，当连续监测血糖水平＞180mg/L开始使用胰岛素。上限目标是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L(1A)。 十三、 肾脏替代治疗 对脓毒症合并急性肾衰竭患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效。 提议对血流动力学不稳定，有AKI（表现为无尿或少尿）的sepsis患者，采用连续肾脏替代、而非间断血液透析，以便优化液体平衡的管理（2D）。（而对指征、剂量没有建议）。 十四、 应急性溃疡的预防 建议对sepsis/感染性休克具有出血风险者，应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防（1B）。若行应激性溃疡预防，提议使用PPI而非H2RA(2C)。 十五、 营养支持 脓毒症及脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48小时内），首选肠内营养，小剂量血管活性药物不是使用早期EN的禁忌证。 存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应当避免过度喂养，以20-25kcal/kg为目标。 十六、 中医中药治疗 脓毒症属于祖国医学“外感热病”“脱证”“血证”“暴喘”“神昏”“脏竭症”等范畴。 治疗：1、四证四法。 毒热症—清热解毒法：清开灵，醒脑静 腑气不通症—通里攻下法：大承气汤 血瘀症—活血化瘀：血必净 急性虚证—扶正固本法：生脉，参麦，参附 2、单药：大黄，丹参，人参 3、针灸 十七、 其他 制定治疗目标和预后沟通，包括： 与患者及家属讨论治疗目标和预后（1B）； 将治疗目标与治疗方案和临终关怀计划相结合， 适当的时候采取姑息治疗原则（1B）； 建议在可行的情况下尽早制订治疗目标，最晚 不应迟于入住ICU72小时。 总结 脓毒症是感染引起的器官功能不全 复苏的最初6小时目标（分3h、6h目标） 1) CVP 8-12 mmHg 2) MAP ≥65mmHg 3)Urine Output ≥0.5ml/kg/h 4)ScvO2≥70% 或 SvO2≥65% 5）血乳酸正常 总结 Diagram * * 晶体液比胶体液的分布容量大,恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的2～3倍, 1 L生理盐水增加275 ml血容量,而1L 5%白蛋白将增加血容量500 ml。 用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终点,而且会导致更严重的水肿,但晶体液价格较低廉。 脓毒症及脓毒性休克诊治 脓毒症相关概念 1 脓毒症流行病学 2 脓毒症诊断 3 脓毒症治疗 4 什么是脓毒症(Sepsis)？ Sepsis 1.0版：感染+全身炎症反应综合征（SIRS） SIRS：非特异性损伤引起的临床反应 满足≥2条标准: T 38℃ or 36℃ HR 90 bpm RR 20 bpm WBC 12,000/mm3 or 4,000/mm3 or 杆状核 10% 脓毒症是由感染诱发的机体生理、病理、生化异常的综合