有创机械通气联合枸橼酸舒芬太尼治疗胸部创伤合并ARDS的临床观察.docVIP

有创机械通气联合枸橼酸舒芬太尼治疗胸部创伤合并ARDS的临床观察 　　摘要：目的 探讨胸部创伤合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床治疗方法。方法 分析我院重症监护室胸部创伤合并ARDS38例患者，应用有创机械通气联合枸橼酸舒芬太尼镇痛镇静治疗，将治疗前，治疗48h主要生理参数进行比较，分析探讨患者的治疗效果。结果 38例患者中5例死亡，其余患者均明显好转，有效率为86.8%。机械通气治疗48h后，临床症状明显缓解，心率，呼吸，动脉氧分压及氧合指数较治疗前明显改善，胸腔闭式引流量较治疗前减少，治疗前后比较有统计学意义（P0.05）。结论 胸部创伤合并ARDS患者在及时给予有创机械通气联合枸橼酸舒芬太尼镇静镇痛疗效显著。 　　关键词：有创机械通气；枸橼酸舒芬太尼；ARDS 　　急性呼吸窘迫（ARDS）是胸部创伤或以胸部创伤为主的复合伤的严重并发症，是以肺部弥漫性损伤为基础，以进行性呼吸窘迫，难治性低氧血症为临床表现的急性呼吸衰竭[1]。起病急，病情变化快，死亡率高达56%～76%[2]。早期诊断和准确处理是降低ARDS病死率的重要手段。回顾我院重症监护病房2011年1月～2014年6月收治的胸部外伤合并ARDS患者38例，应用有创机械通气联合枸橼酸舒芬太尼镇静镇痛治疗，取得良好效果，报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组38例胸部创伤并发ARDS 患者 均根据欧美ARDS专题分会于1992年提出的ARDS相关诊断标准确诊，其中男25例，女13例，年龄17～68岁，平均（37.2±10.6）岁，其中车祸致伤25例，高处坠落伤7例，锐器伤2例，挤压伤4例；38例患者中双侧肋骨骨折21例，连枷胸15例，合并胸骨骨折4例，肩胛骨骨折3例，合并骨盆，腰椎骨折4例，合并腹腔脏器破裂9例，四肢多发骨折11例，伴有失血性休克13例，行双侧胸腔闭式引流9例，单侧胸腔闭式引流25例，开胸手术治疗4例，合并四肢骨折及腹腔脏器破裂均被有效处理，合并重型颅脑损伤的未列入统计。 　　1.2方法 　　1.2.1早期诊断 一般情况下，ADRS表现为严重的呼吸困难。因此，需要排除心脏、大支气管、大血管等损伤所影响的呼吸和循环功能。胸部创伤如血气胸、裢枷胸等处理后经面罩吸氧仍不能够纠正的低氧血症，经血气分析显示血氧饱和度SpO290%血氧分压 PaO260mmHg，PaO2/吸入氧浓度（FiO2）200mmHg。 　　1.2.2一般治疗 ①肋骨骨折予以胸带加压外固定；②使用抗生素预防感染；③常规激素治疗；④补充血容量逆转休克。 　　1.2.3呼吸机联合枸橼酸舒芬太尼治疗 呼吸机模式采用同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）+呼气末正压（PEEP）模式，参数设置为潮气量8～10ml/kg，呼吸频率10～15次/min，吸氧浓度40%～60%，根据患者病情变化调整，PEEP从5cmH2O开始逐渐升高，最大15 cmH2O，以维持PaO2≥60mmHg，血氧饱和度（SaO2）≥90%。枸橼酸舒芬太尼注射液在使用机械通气的同时先予以盐水稀释后10μg静脉注射，后予以约 2μg/h持续静脉泵入，同时视烦躁程度适当调节，以达到能够安静入睡，能轻易唤醒的程度为准，镇静时间多在12～72h，病情好转后及时停用。 　　1.3观察指标 观察治疗前与48h，以下各项指标：①呼吸，血压，心率，胸腔闭式引流量；②血气分析指标。 　　1.4统计学方法 采用PEMS3.1统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1治疗效果，38例患者治愈33例，死亡5例，其中因多器官功能衰竭死亡2例，呼吸机性肺炎死亡1例，失血性休克死亡2例。机械通气时间5～16d，平均（7.5±4.2）d。 　　2.2械通气治疗前、治疗48 h后呼吸，血压，心率，胸腔闭式引流量指标变化见表1。血气分析PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较见表2。机械通气48 h后呼吸，血压，心率明显好转，胸腔闭式引流量显著减少。血气分析PaO2和PaO2/FiO2改善优于治疗前（P0或P0.01），差异均有统计学意义。 　　3 讨论 　　胸部创伤患者常合并胸部多根肋骨骨折，此时局部胸壁发生软化，常出现反常呼吸运动，肺实质受挤压导致毛细血管或广泛肺泡破裂而致肺出血 、肺实质和肺间质水肿，这些病理改变使挫伤肺的氧弥散和通气功能障碍，出现呼吸困难及顽固性低氧血症，多伤后24h内发展为ARDS[3]。ARDS治疗最有效的手段是呼吸机机械通气治疗，确诊后应及早进行机械通气， 改善低氧血症是治疗关键。机械通气可起到内固定胸壁的作用，纠正反常呼吸，同时减轻肺挫伤患者的肺水肿，促进不张肺的膨