《医师定期考核表格.docxVIP

PAGE \* MERGEFORMAT21 附表1： 医师定期考核机构信息登记表 机构名称 机 构 性 质 □医疗机构 医疗机构执业许可证号码 □预防、保健机构 中华人民共和国组织机构代码证号码 □医疗卫生行业、学术组织 社会团体法人登记证号码 机构地址 法人代表 联系电话 邮政编码 机 构 一 般 情 况 提 交 材 料 目 录 （附后） 1、医师定期考核机构信息登记表； 2、医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件； 3、拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历； 4、医师定期考核工作制度和具体实施方案； 5、省级卫生行政部门规定的其他材料。 单 位 意 见 法人代表（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 机 构 主 管 部 门 意 见 　　年 月 日（盖章） 卫 生 行 政 部 门 意 见 年 月 日（盖章） 注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。 　2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。 附件2： 医师定期考核档案 姓 名： 医师执业机构 科室： 医师定期考核 类别： 医师定期考核 级别： 医师资格证书 编码： 医师执业证书 编码： 填 表 时 间： 年 月 日 安 塞 县 卫 生 局 制 填表及归档说明 1、根据《医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。 2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。 3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 4、除执业机构、考核机构意见及表4的考核记录外均由本人填写。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。 7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。 8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。 9、医师定期考核档案内将以下材料归档： 《医师定期考核表》；《医师行为记录表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》；《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；《医师授予资格表》原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。 表1 基 本 情 况 姓 名 性别 民 族 二寸近期 免冠照片 出生年月 籍贯 参加工作时间 最高学历取得时间 学位 身份证号码 执业机构（单位）名称 医师执业范围及科室 单位通讯地址 单位邮政编码 联系电话 传真 现任专业技术职务及 任职时间、聘用单位 现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关 何时何地受何种处分 人事档案存放单位 地址及邮政编码 表2 学 习 简 历 起 止 年 月 学校及系、专业 毕业学校 学 位 证明人 工 作 经 历 起止年月 单 位 技术职务 从事何专业技术工作 证明人 表3 考核期五年以来发表学术论文和专著情况 时间 发表论文或专著题目 期刊名称 论文或专著作者排序 考核期五年以来获得科技成果奖励情况 时间 获得成果题目 授奖机构级别 获奖作者排序 表4 本人考核期2年内专业技术工作述评