病例分析方法与实例.docVIP

病例分析方法 病例分析主要是检测分析者综合医学知识和实践经验的能力和水平，给予一份简要病史资料，应用正确的临床思维方法，进行分析，作出判断（诊断）和鉴别诊断并写出依据，提出进一步诊治方法。 （一）诊断 初步诊断是关键一项。病史资料分为四大部分； 1．主诉 分析时要考虑病人的年龄与性别，主诉可初步得出患者是属于哪类疾病 2．病史 现病史为中心，应注意其他病史有无提醒式内容。可将哪类疾病的范围更加缩小，更趋于哪种疾病的可能性最大。 3．查体 即体格检查的阳性情况不能忽视，可进一步论证病史中分析的诊断提供依据 4．辅助检查（实验室检查和影象学及其他检查） 应仔细阅读，要熟悉是否为正常或不正常，各项阳性即异常结果出现的临床主要意义，同时要注意与病史及体查阳性的资料是否有相对应关系，某些检查阳性是具有重要或确定的价值。 （二）诊断依据 即作出初步诊断理由或根据。应按症状、体征和各项支持诊断辅助检查顺序列出。 （三）鉴别诊断 要分析中疑及疾病列出并说明理由，包括可排除的和不能完全排除的病变 （四）诊治方法 包含： 1．进一步辅助检查的重要内容 2．治疗原则 简要治疗方案，包括病情监护、药物应用和手术方式等 病例分析举例: 病例1： 男性，70岁，退休工人。胸闷、胸痛2天。 患者二天前始无明显诱因出现心前区憋闷感，似有闷痛，稍有气短，能平卧，无咳嗽、咳痰及咯血，无夜间阵发性呼吸困难。症状持续不缓解，伴胃纳差，恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血。今日上午来我院就诊，查心电图示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr型，为进一步诊治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰岛素治疗，未规则监测血糖。 查体：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。 实验室及器械检查：血常规：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。 血电解质：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。血糖：12.1mmol/L。心电图：如上所述。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 答案： 初步诊断： 1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I级 2、2型糖尿病 诊断依据： 1、老年男性，有“2型糖尿病”史。 2、临床症状表现为缺血性胸痛，持续不缓解。伴有消化道症状。3、心电图提示急性下壁心梗。 鉴别诊断： 1、急性肺栓塞 2、急性心包炎 3、气胸 4、胆囊炎 5、消化道肿瘤 进一步检查： 1、心肌损伤标志物 2、心脏彩超 3、全胸片 4、腹部超声（肝胆脾等） 5、肝肾功能、凝血常规、血气分析等 治疗原则： 1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧、血糖监测 2、药物治疗：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心脏重构，控制血糖水平，改善临床症状 3、预防、治疗并发症 4、择期冠脉造影，选择合适的血运重建 5、健康教育。 病例2： 男性，56岁，工人。反复头昏、头痛15年，加重半天。 患者15年前开始反复出现头昏、头痛，主要为后枕部胀痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，曾当地医院就诊，多次测血压增高，最高达210/110mmHg，间隙服用珍菊降压片，未规则监测血压，症状时有发作。今日上午始头昏、头痛再发且较前加重，伴胸闷、恶心，未吐，似有视物模糊，下午来我院就诊，测血压220/105mmHg，为进一步诊治收住入院。 查体：BP220/105mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢轻度压陷性浮肿。 实验室及器械检查：肾功能Bun16.8mmol/L，Cr203 μmol/L；血电解质：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 答案： 初步诊断：高血压病（3级，极高危），高血压急症，高血压肾损害 诊断依据： 1、中年男性，多次测血压增高。 2、临床症状主要表现为头昏、头痛，与血压增高有关。 3、本次症状加重，血压水平显著增高。 4、实验室检查提示肾功能受损。 鉴别诊断： 1、继发性高血压：肾性高血压 2、急性脑血管意外 3、主动脉夹层 进一步检查： 1、头颅