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弥漫性血管内凝血研究现状 弥漫性血管内凝血（ Disseminated intravascular coagulation,DIC） 创伤后危重患者发生DIC引起出血的特征是凝血途径的激活，加速了凝血因子和血小板的消耗、生理性抗凝途径的抑制和纤溶系统的损害。随着纤溶系统的损害，凝血过度激活导致了纤维蛋白的生成和沉积，在不同的脏器引起微血管血栓，易发生MODS。近年来观察认为，除了因为弥漫性纤维蛋白沉积引起缺血器官功能障碍外，DIC还通过凝血和炎症途径之间的相互作用引起器官衰竭。DIC在创伤患者MODS的发病机制中有重要作用，因此认为DIC通过严重的出血 和器官衰竭明显地影响着创伤患者的病死率。 在DIC中微血管内大量的闭塞性血栓引起缺氧，导致DIC患者的MODS和死亡。Taylor等证实在DIC时伴随有激活部位的FXa受抑制，使止血反应被抑制，但并不能避免器官衰竭和死亡，认为自身纤维蛋白的形成不会完全影响DIC的结局。近年来的实验提出，凝血和纤溶链中的蛋白酶除了止血作用外，还通过蛋白酶和蛋白酶激活的受体介导细胞内信号传导和调节免疫炎症反应。凝血和炎症之间的相互作用促进组织损伤和器官功能障碍的形成，特别是凝血蛋白酶活化的受体-1（PAR-1）系统在炎症内皮细胞损伤中，通过促炎细胞因子和黏附分子表达而起着重要作用，提示炎症反应通过炎症和凝血途径的相互作用是创伤后DIC患者发生MODS的关键。 促炎因素与机体相互作用产生细胞因子与炎症介质，使炎症反应加剧。同时这种失控的炎症反应可损伤自身组织、器官，致器官功能障碍并可诱发凝血过程。而一旦DIC启动后所产生的凝血酶及其他丝氨酸蛋白酶反过来也推动了炎症的发展。炎症与凝血两者相互作用，相互促进，构成了一个恶性循环，形成一种自动放大的级联效应，如不干预，可能会导致弥漫性的血管内皮损伤，脏器功能障碍，最终可造成死亡。 三、前DIC（Pre-DIC） DIC是SIRS或MODS整个病理过程中的一部分，无论是感染还是非感染因素，当疾病发展到SIRS或MODS都有可能引发DIC。Pre-DIC是指在DIC基础疾患存在的前提下，体内与凝血及纤溶过程有关的各系统或血液流变学发生一系列病理变化，但尚未出现典型的DIC症状或尚未达到DIC确诊标准的一种亚临床状态，也被称为非显性DIC（non-overt disseminated intravascular coagulation,non-o-vert DIC）。在这一阶段，凝血因子的消耗仍可由肝脏合成补充，因此又被称为 代偿期DIC。其病理特点是血液呈高凝状态，凝血因子及血小板并不降低。目前对创伤合并感染过程中发生的凝血紊乱仍不能及早的诊断和处理，主要是因为前DIC过程在疾病的发生发展中易被忽略。前dic的及时诊治对于阻止DIC病程进展、改善预后、降低病死率极为重要。 四、DIC的诊断 1 DIC诊断的一般标准：（1）存在易致dic的基础疾病。（2）有以下4项中2项以上临床表现：① 严重或多发出血；② 原发病无法解释的休克；③ 不明原因的器官功能障碍；④ 抗凝治疗有效。（3）有以下实验室检查3项异常：① PLT100×109/L或进行性下降（肝病、白血病的PLT50×109/L）；② 纤维蛋白原水平（Fib）1.5 g/L或进行性下降（ 肝病Fib1.0 g/L，白血病及其他恶性肿瘤Fib1.8 g/L）；③ 3P试验阳性或血浆FDP20 mg/L（肝病FDP60 mg/L），或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上（ 阳性）；④ PT延长或缩短3 s以上，激活的部分凝血活酶时间（APTT）延长或缩短10 s以上；⑤ 抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）量减少或活性60%；⑥ 血浆纤溶酶抗原200 mg/L；⑦ 血浆Ⅷ：C活性50%（肝病必备）；⑧ 血浆内皮素-18 ng/L或凝血酶调节蛋白（ TM）高于正常2倍以上。 2.多种分子标志物检测的意义: 反映血管内皮细胞损伤的标志物：①内皮素-1（ET-1）：由血管内皮细胞合成和分泌，为最强的缩血管物质，亦是重要的促凝、抗纤溶因子，用于估计DIC的预后。② 凝血酶调节蛋白（TM）：是存在于血管内皮细胞表面的一种凝血酶受体，为内皮细胞受损的特异性分子标志物。（2）反映血小板激活的标志物：血小板活化也是DIC重要的始动机制，血小板被激活后释放和代谢产物增多，主要包括β-血小板球蛋白（β-TG）、血小板第4因子（PF4）、血小板颗粒膜糖蛋白-140（GMP-140）、血小板凝血酶致敏蛋白（TSP）、血栓烷B2（TXB2）。（3）反映凝血因子激活的标志物：① 组织因子（TF）：是存在于全身组织脏器的一种跨膜糖蛋白，是外源性凝血途径的启动因子。② 凝血酶原片段1+2（F1+2）：为Xa蛋白水解凝血酶原形成凝血酶过程中的降解产