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【2017年整理】一例CAP合并肝囊肿病例分析
一例CAP合并肝囊肿病例分析
病情简介
患者,吴某,男,54岁,以“咳嗽、咳痰伴发热5天”为主诉入院。
患者五天前无明显诱因出现咳嗽、咳黄痰,痰中带血丝,痰液无异味,伴有发热,体温最高达39.5℃,无畏寒、寒战,多于下午至夜间出现体温升高,同时伴有右侧胸痛,咳嗽时胸痛加重,就诊于“医大一院”行肺CT提示:右肺中叶炎症性病变;血常规:WBC14.7×109/L,NE%:91%,并予“伏立特、多索茶碱”静点3天后症状无明显缓解。入院前一日患者就诊于我院门诊,予“舒普深”静点治疗后,咳嗽、咳痰症状略有缓解,今日患者为求系统治疗来我科,以“肺炎”
既往史:糖尿病病史2年,自服“亚莫利”控制血糖,血糖控制水平不详,否认高血压、心脏病病史,否认肝炎、结核等传染病病史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
个人史:吸烟多年,已戒烟4年余。吸烟35年,平均30支/日;饮酒35年,平均3两/日。
入院体检:查体:T37.4℃,P96次/分,BP130/85
辅助检查:
1-29
1.肺CT:胸廓对称,右肺中叶大片状影,伴有气相,各级支气管通畅,无扩张与狭窄。意见:右肺中叶炎症性病变。
2.肝胆脾彩超:肝囊肿,肝内回声,血管瘤可能性大。
3.血常规:WBC:14.7×109/L,NE%:91%。
4.尿常规:尿蛋白2+,葡萄糖2+,酮体阴性。
2-2 血气分析回报:PO2:54.9mmHg,PCO2:39.2mmHg。
2-3
1.血常规:WBC:20.2×109/L,NE%:91%。
2.肝功能:总蛋白62.2/L,白蛋白29.6g/L,谷丙转移酶35u/L,谷草转移酶37u/L。
3.肾功能:尿素6.64mmol/L,肌酐112.6umol/L,钾3.00mmol/L。
4.血脂四项:甘油三脂3.10mmol/L,胆固醇3.84mmol/L,高密度胆固醇0.18 mmol/L,低密度胆固醇1.16mmol/L。
5.尿常规:隐血阴性,尿蛋白微量,葡萄糖阴性,白细胞阴性, 酮体阴性。镜检项目:红细胞4.1/uL,白细胞31.8/uL.
6.肝炎病毒、HIV+TPPA+RPR阴性。
7.糖化血红蛋白6.3%。血糖(空腹):8.73mmol/L。
8.肺炎支原体抗体:1:80;肺炎衣原体抗体:阴性。
02-08 血常规:WBC:6.2×109/L,NE%:66.4%。
02-09
肺CT回报:右侧胸腔后外带高密度影,其前方右肺下叶膨胀略差,右肺中叶及下叶可见多发磨玻璃影及小斑片影,其中右肺中叶部分肺组织实变,左肺下叶后基底段可见少许小班片影。
诊断:右肺中、下叶多发炎症(中叶部分实变);并右侧胸腔少量积液。左肺下叶后底段局灶性炎症。纵隔淋巴结稍大。
2-11 血常规:WBC:7.6×109/L,NE%:59.3%。
2-15 复查肺CT回报:右肺中叶、下叶肺炎好转。
2-17 血常规:WBC:5.2×109/L,NE%:53.5%。肺炎支原体抗体:1:160。
诊断:
1.社区获得性肺炎
2.2型糖尿病
3.肝囊肿
4.I型呼吸衰竭
治疗方案:
1.予内科2级护理,糖尿病饮食,监测空腹及三餐后血糖变化。
2.急检血气分析。根据血气分析回报,必要时给予低流量吸氧2L/min
3. 抗感染:
头孢哌酮舒巴坦2.0g+0.9%NS100ml,q8h ivgtt.(2.2—2.4)
阿奇霉素0.5g+H2O+0.9%NS250ml,qd ivgtt.(2.2—2.4)
法罗培南0.2g q8h po.(2.4—
4. 降糖:
格列美脲 1mg,qd po.(2.2—2.5)
重组甘精胰岛素 10u,睡前皮下注射(2.5—2.13)
重组甘精胰岛素 8u,睡前皮下注射(2.14—2.17)
赖脯胰岛素 早6u,中4u,晚4u,餐前皮下注射(2.5—2.17)
5. 化痰止咳:标准桃金娘油(吉诺通)300mg,tid po.(2.2—2.17)
6.完善入院常规及PPD、痰细菌培养、结核菌培养及支原体、衣原体、军团菌抗体检查,以明确诊断、辅助治疗。
疗效:肺CT提示炎症明显吸收,咳嗽、咳痰症状明显好转,无胸痛及呼吸困难。
出院教育:1.监测空腹及三餐后血糖,甘精胰岛素8u睡前皮下注射,赖脯胰岛素早中晚分别6u、4u、4u餐前皮下注射,根据血糖变化调整胰岛素用量。
2.抗感染:左氧氟沙星 0.5g qd po.一周。出院一个月后复查肺CT。
关于感染治疗方案的分析:
患者为一54岁老年男性,以“咳嗽、咳痰伴发热5天”为主诉入院。患者入院后完善入院常规、心脏PDE、肺CT等检查,以明确诊断、辅助治疗。肺CT:右肺
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