【2017年整理】一例双肺肺炎的患者.doc

PAGE PAGE 3 一例双肺肺炎患者病历讨论 患者基本情况：男，57岁，体重75kg，身高180cm，体重指数23.15kg/m2。 主诉：该患者因咳嗽、咳痰伴发热6天入院 现病史：该患者为中年男性，病史较短，缘于6天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量不多，并有发热，体温最高达39℃，热前有寒颤，发热不规律，自行抗感染等对症治疗后，症状无明显缓解，今为求进一步诊疗入院。 入院查体：胸廓对称，肋间隙无增宽，双肺呼吸运动度大致对称，叩诊双肺过清音，听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。 辅助检查：自带肺部CT（2012-02-29）：双下肺肺炎。 既往病史：高血压病史7年，血压最高达190/120mmhg,现口服“左旋氨氯地平片（施慧达）”，自述血压控制尚可。冠心病病史2年，现口服改善循环药物。否认糖尿病，否认肝炎及结核病史。 食物、药物过敏史：无。 家族遗传病史：否认。 抗感染用药记录: 　药物名称 3.1 3.2 3.4 3.5 3.11 3.12 3.13 3.14 抗感染 哌拉西林他唑巴坦注射液（先泰） 阿奇霉素片（希舒美） 止咳、化痰、平喘 复方甲氧那明胶囊（阿斯美 ） 孟鲁司特钠片（鲁南） 氨溴索注射液（伊诺舒） 改善微循环 大株红景天注射液 抗病毒、退热 喜炎平注射液 赖氨匹林注射液 改善心肌缺血 单硝酸异山梨酯缓释胶囊（异乐定） 补钾 枸橼酸钾颗粒（果味钾） 体温记录 病程记录 日 期 病程记录 2012-3-1（第1天） 主诉：咳嗽、咳痰、伴发热6天入院。 查体：胸廓对称，肋间隙无增宽，双肺呼吸运动度大致对称，叩诊双肺过清音，听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。 处置： 1 哌拉西林他唑巴坦注射液（先泰） 4.5g 静滴 3/日 2 阿奇霉素片（希舒美） 0.5mg 口服 1/日 3 赖氨匹林注射液 0.5g 静滴 1/日 4 喜炎平注射液 250mg 静滴 1/日 5 氨溴索注射液（伊诺舒） 60mg 静滴 1/日 6 大株红景天注射液 10ml 静滴 1/日 7 左旋氨氯地平片（施慧达） 2.5mg 口服 1/日 2012-3-2（第2天） 主诉：该患者一般状态尚可，自述体温有所控制，波动于37.1-37.3℃，咳嗽、咳痰较轻. 查体：听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。 辅助检查：白蛋白33.4g/L，钾3.20mmol/L。 心电图示：大致正常心电图。 处置：1．孟鲁司特钠片 10mg 口服 1/日 2 枸橼酸钾颗粒（果味钾） 1袋 口服 3/日 2012-3-4 (第4天) 主诉：该患者一般状态尚可，自述体温有所控制，波动于37.0-37.2℃，咳嗽、咳痰较轻 处置：单硝酸异山梨酯（异乐定） 50mg 口服 1/日 2012-3-6 （第6天） 主诉：该患者一般状态尚可，自述体温有所控制，咳嗽、咳痰较轻 处置：可继续原治疗措施不变。 2012-3-11 （第11天） 主诉：体温有所控制，36.7℃，咳嗽、咳痰较轻. 查体：听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。 辅助检查：其痰培养、痰抗酸杆菌及痰脱落细胞未见明显异常，暂可除外肿瘤及结核的可能性，可继续现治疗措施不变，复查肺部CT。 *处置：孟鲁司特片（鲁南） 【大】 10mg*6 口服 1/日 复方甲氧那明胶囊（阿斯美） 12.5mg 口服 3/日 2012-3-13（第13天） 主诉：一般状况良好，体温正常，咳嗽、咳痰较轻。 查体：听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。 辅助检查：胸部CT,两侧胸廓对称，纵隔居中，气管支气管及各叶支气管通畅，两肺纹理增多我，两肺下叶见条片状高密度影，两肺下叶条索影考虑陈旧性病变所致可能性大，左肺下叶支气管扩张。 2012-3-14（第14天） 主诉：患者一般状态尚可，自述体温有所控制，咳嗽、咳痰较轻 查体：听诊双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音 辅助检查：复查肺部CT提示双肺肺炎较前有