【2017年整理】一例尿路梗阻合并血液感染的病例讨论.doc

一例尿路梗阻合并血液感染的病例讨论 ICU专业学员：谢莉娜 指导老师：李馨 2012年2月23日 病例特点： 中老年女性，急性病程； 间断尿频、尿急、尿痛4个月，4天前出现寒战、发热症状，体温最高39.9℃， 既往尿路感染病史20余年； 住院期间腹部超声提示（2012-02.01）：右肾结石、右肾积水、右侧输尿管结石。 患者基本信息： 患者胡凤杰（662193），女，53岁，身高：158cm，体重：61kg。 入院时间：2012年1月29日 主诉：间断尿频、尿急、尿痛4个月，加重4天。 既往病史：既往尿路感染病史20余年；冠心病病史，自述心功能差，未曾服用治疗心脏病药物；否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病病史及其接触史。 既往用药史：4个月前曾因尿频、尿急、尿痛，自行间断应用左氧氟沙星、奥硝唑等药物，症状无明显缓解，4天前患者于我院门诊诊断为尿路感染，给予头孢硫脒静点，症状仍无明显缓解。 家族史：无特殊。 药物过敏史：有青霉素过敏史。 查体：体温37.4℃，脉搏108次/分，呼吸18次/分，血压140/70mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音；心率108次/分，节律规整，心音尚可；双肾区叩击痛，移动性浊音阴性；四肢无水肿。 辅助检查：全导心电图：窦性心动过速、心肌缺血，不正常心电图。 胸部正位DR片（2012-01-29）：右肺下叶条索影，必要时行CT进一步检查。 血常规（2012-01-26)：白细胞总数5.6×109/L，中性粒细胞百分比89.5%↑； 尿常规（2012-01-29）：微白蛋白＞0.15g/L，潜血2+，蛋白质2+，白细胞192.2/HPF↑，红细胞5.3/HPF↑。 临床诊断： 急性肾盂肾炎 缺血性心脏病 隐匿型 心功能II级 肾盂结石 肾盂积水 脓毒血症 脂肪肝 体温变化： 血常规指标变化： 采集样本日期 白细胞总数（10^9/L） 中性粒细胞百分比 血小板计数（10^9/L） 2012-01-26 5.6 89.5%↑ 2012-01-29 7.5 89.4%↑ 54.0↓ 2012-01-30 6.5 87.6%↑ 61↓ 2012-02-01 8.5 79.4%↑ 106↓ 2010-02-04 14.3↑ 87.5%↑ 355↑ 2010-02-07 9.5 74.3%↑ 571↑ 2010-02-09 6.0 83.8%↑ 454↑ 细菌培养及药敏实验报告单 抗感染用药过程： 头孢硫脒 美罗培南 莫西沙星 头孢哌酮舒巴坦 病原学检查结果 1-25 2g，bid，iv 1-26 1-27 1-28 门诊 1-29 1.0g，q8h，iv （血）大肠埃希菌 （尿）2天无细菌 1-30 1-31 2-1 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 2-8 2-9 0.4g，qd，iv 3.0,q12h,iv （血）七天无细菌 2-10 4.5g，q12h，iv 2-11 2-12 主要治疗药物： 用药目的 药物 时间 抗感染 0.9%NS100ml+美罗培南1.0g，q8h，iv 1.29-2.9 0.9%NS250ml+喜炎平300mg，qd，iv 1.29-2.10 莫西沙星氯化钠注射液0.4g，qd，iv 2.9-2.12 0.9%NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g，q12h，iv 2.9-2.10 0.9%NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠4.5g，q12h，iv 2.10-2.12 营养心肌 0.9%NS100ml+二丁酰环磷腺苷钙40mg，qd，iv 1.29-1.30 改善循环 0.9%NS250ml+舒血宁20ml，qd，iv 2.1-2.3 0.9%NS100ml+天麻素0.6g，qd，iv 2.6-2.7 0.9%NS250ml+丹红30ml，once，iv 2.8 退热 0.9%NS20ml+赖氨匹林1.0g，高热时，im 1.29-1.31 补钾 枸橼酸钾颗粒2.0g，tid，po 1.30-2.3 病程记录： 2012.1.29（入院第1天） 查房：发热，恶心、呕吐，有头晕、头痛，间断尿频、尿急、尿痛。 查体：体温37.4℃，脉搏108次/分，呼吸18次/分，血压140/70mmHg。双肺呼吸音粗,未闻及干、湿罗音；心率108次/分,节律规整，心音尚可；双肾区叩击痛，移动性浊音阴性；四肢无水肿；双下肢病理反射征未引出。 辅助检查：全导心电图：窦性心动过速、心肌缺血，不正常心电图。胸部正位DR片（2012-01-29）：右肺下叶条索影，必要时行CT进一步检查。血常规（2012-01-26)：白细胞总数5.6×1