【2017年整理】一例病毒性脑炎患者的用药分析.doc

一例病毒性脑炎患者的治疗分析 病例摘要： 患者安某（199297），男，80岁，身高：171cm,体重68kg。 主诉：烦躁6天，伴发热3天。 现病史： 患者6天前外出旅游后开始出现烦躁，伴肢体不自主动作、谵语，神志欠清晰，家人遂将其送至省精神卫生中心，行颅脑CT未发现急性脑血管病变表现，白细胞为12*109/L，中性粒细胞74%，诊断为“躁狂症”，给予“丙戊酸钠、奥氮平、阿莫西林”等药物治疗，躁狂与嗜睡交替出现，3天前复查血常规无明显异常，遂停用抗感染药物，当晚出现发热，为持续性，最高体温39.5℃，应用地塞米松后体温可短暂下降，但不能恢复正常，无咳嗽、咳痰、痰中带血，无胸闷、喘息，无盗汗，无双下肢水肿，给予“头孢曲松2.0ivdrip bid+阿奇霉素0.5 ivdrip qd”，同时给予祛痰、平喘等对症治疗，患者病情无明显缓解，现为进一步诊疗转我院，门诊以“高热原因待查”收入院。 既往史： 既往30年前因精神刺激后出现躁狂表现，治疗约半年后未再发作。发现高血压、高血糖1周。否认冠心病病史，否认结核、肝炎病史及密切接触史，无重大外伤及手术史，无输血史，未发现药物及食物过敏，预防接种不详。 个人史： 生于原籍，无外地久居史及疫水接触史，戒烟30年,少量饮酒,无其他不良嗜好。 家族史：否认家族性遗传病及传染病病史。 查体：T 39.4℃，血压 144/85mmHg，老年男性，神志不清，烦躁,面色潮红，查体欠合作。双肺叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率126次/分。肌张力增加。 入院诊断：高热原因待查 肺部感染？ 病毒性脑炎？ 躁狂症 窦性心动过速 高血压病(1级 高危) 血糖升高 病程摘要： 10.19 第1天 入院后急查化验显示：白细胞13.1*109/L，中性粒细胞84.8%，血钠154 mmol/L，血钾3.4mmol/L，床边胸片显示右侧膈肌明显升高，结合患者白细胞及中性粒细胞增高表现，考虑细菌性感染、膈下脓肿不能排除，另外不能排除病毒性脑炎可能。 初始治疗方案： 药品名称 剂量 用法 频次 起止时间 注射用替考拉宁 0.9%氯化钠注射液 400mg 100ml ivdrip qd 2011.10.19-10.26 注射用亚胺培南西司他丁钠 0.9%氯化钠注射液 1g 100ml ivdrip q8h 2011.10.19-10.26 氨溴索氯化钠注射液 30mg ivdrip bid 2011.10.19-10.26 多索茶碱葡萄糖注射液 0.3g ivdrip qd 2011.10.19-10.22 注射用复合辅酶 果糖注射液 1支 250ml ivdrip qd 2011.10.19-10.26 复方氨基酸-18注射液（18AA-II） 250ml ivdrip qd 2011.10.19-10.26 丙戊酸钠片 0.2g po tid 2011.10.19-10.26 奥氮平片 5mg po qn 2011.10.19-10.22 10.20 第2天 患者稽留高热，体温在39℃及40℃之间，查体不合作，肌张力升高。口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率128次/分,心音有力，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 检查回示： 颅脑CT：双侧基底节、半卵圆中心脑梗塞、脑萎缩。 胸腹部、盆腔CT检查未见明显化脓性病变，肠道轻度胀气，轻度尿潴留。 化验回示：血沉：4 mm/h，C反应蛋白 3.08mg/L，谷丙转氨酶 71.4U/L，谷草转氨酶 99.3 U/L，血凝等化验未见明显异常。 医嘱变更： 加用 安宫牛黄丸 3g po qd 脂肪乳注射液（C14-244）250ml ivdrip qd 硝苯地平控释片 30mg po qd 注射用阿昔洛韦 0.5g ivdrip q8h 0.9%氯化钠注射液 250ml 中性胰岛素注射液 6u ivdrip qd 甘草酸二胺注射液 150mg 10%葡萄糖注射液 250ml 注射用奥美拉唑钠 40mg ivdrip qd 0.9%氯化钠注射液 100ml 10.21 第3天 患者稽留高热，最高体温40.3℃，昨日夜间应用冬眠灵后体温稍有下降，仍在39℃以上，尿量无异常，无排便。查体：嗜睡，查体不合作，肌张力升高。双肺叩清音，双肺呼吸音粗。心率138次/分。患者目前稽留热，应用药物降温效果差，给予冰毯物理降温后体温下降至37℃左右，可继续应用。为明确患者病情性质，行腰椎穿刺。整个腰穿过程顺利，患者未诉特殊不适。 检查回示：