2011ESC《非ST段抬高急性冠脈综合征(NSTEACS)管理指南》囊括11项要点.docVIP

2011ESC《 NSTE-ACS诊治指南》解读 小丽 分享回复该话题发表新话题1楼 新指南操作性强 充分体现实用价值 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 沈卫峰 【 新指南强调，医院应积极参与标准的高质量注册研究，以追踪和评估预后和遵循指南治疗的情况，改善NSTE-ACS的治疗质量。这些工作对于我国亟需加强。】 2011ESC《非ST段抬高急性冠脉综合征( NSTE-ACS)管理指南》囊括11项要点：应动态观察高敏肌钙蛋白；血糖和血常规也是判断预后的标准；临床证据还应包括出血危险评分；早期常规应用β受体阻滞剂缺乏循证学证据；对多种P2Y12受体拮抗剂的建议；不建议上游常规应用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制剂；磺达肝葵钠联合应用普通肝素预防导管血栓；低分子肝素应用建议不变：强化抗栓治疗应当预防出血；应个体化多学科处理多支病变；低体重患者尤其要调整药物剂量。 1、PCI策略由发病时间和病情决定 对早期稳定且选择早期冠脉造影的NSTE-ACS患者，其进行冠脉造影的最佳时期尚未充分明确。早期或立即对不稳定冠脉病变行心导管检查及血运重建可防止缺血事件，相反，术前强化抗栓治疗可能减低血栓负荷，稳定斑块，改善冠脉介入治疗时的安全性，同时降低围手术期缺血并发症（图1）。 基于3个比较NSTE-ACS患者早期和延迟PCI的研究，建立了ESC新指南推荐意见的基础。ISAR-COOL试验烙410例不稳定胸痛和心电图ST段压低或肌钙蛋白增高的NSTE-ACS患者随机分为抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或替罗非班）后6h或3～5 d进行冠脉造影；3Od随访发现，早期造影组患者的一级终点（死亡或大块心肌梗死）较延迟组显著减低( 5.9% vs. 11.6%, P=0.04)。TIMACS试验入选了24 h内发作心绞痛且60岁、心脏标记物增高或缺血性心电图改变的患者，并随机分为早期介入组（平均14 h内干预）和延迟介入组（至少36 h后干预，平均50 h）。各例接受抗栓治疗包括阿司匹林、氯毗格、肝素或磺达肝葵钠以及GPⅡb/Ⅲa抑制剂（23%）。结果显示，与延迟介入组一级终点轻度减低( 9.6%vs.11.3%，P=0.15) 但二级终点（包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血）明显减低( 9.5% vs.12.9%，p=0.003)，主要由于早期介人组顽固性缺血减少(1.0% vs.3.3%．P140的NSTE-ACS患者，早朝介入治疗使一级心肌缺血终点发生率明显降低（从21.0%降至13.3%．P=0.006）；GRACE风险积分140者，早期介入与延迟介入的一级终点发生率相似( 7.6% vs．6.7%，P=0.48)。但是，ICTUS研究. 1200例患者，随访5年）显示，NSTE-ACS患者早期(24～48h)或选择性介入治疗策略的死亡或心肌梗死发生率差异无统计学意义。 难治性心绞痛或血液动力学或心电不稳定的NSTE-ACC患者（无严重合并症或无反指征时），应尽早行冠脉造影剪血运重建(I，B)；最初稳定但发生临床事件高风险能NSTE-ACS患者（无严重合并症或血运重建反指征），也卮尽早冠脉造影或血运重建。 对最初稳定的高危NSTE -ACS患者，选择早期介入(入院12～24 h内)较延迟介入更为合理。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考虑保守治疗，以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或患者的意愿决定。 严重合并症患者（例如肝功能和肺功能衰竭、癌症），不主张早期介入干预策略（即诊断性冠脉造影和血运重建），此时，血运重建和合并症的风硷可能超过血运重建的益处。急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性冠脉造影和血运重建。 大量的研究显示，NSTE-ACS患者PCI术前给予大剂量他汀类药物，并术后持续治疗，可显著降低围术期心肌梗死和无复流并发症，并使近期和远期临床预后改善。 2、抗血小板治疗：注意分层策略 指南指出，NSTE-ACS溶栓治疗是反指征(Ⅲ，A)。NSTE-ACS患者就诊后应尽快给予阿司匹林负荷量( 150～300mg)，且如能耐受，则长期持续治疗( 75～100 mg/d)。对阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应使用氯吡格雷（负荷量后每日维持量）。对胃肠道出血史或胃溃疡患者，推荐使用质子泵抑制剂( PPI)，但尽量不用奥美拉唑，对其他有多个危险因素患者（幽门螺杆菌感染、65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素），应用PPI。 1)中或高危及拟行早期冠脉介入治疗( PCI)的NSTE-ACS患者 入院后应尽快给予双联抗血小板治疗，除阿司匹林外，在PCI前加用氯吡格雷( 300～600 mg)或术后1h内普拉格雷(60 mg)或静脉应用血小