教学查房(急性心肌梗死)-新.ppt

教学查房（急性心肌梗死） 福建医大附属南平第一医院 叶家城 病史摘要 患者:罗某某 性别:男 年龄:32岁 ；以“突发性心前区压榨性疼痛5小时”为主诉入院。政和县医院，查心电图：急性广泛前间壁梗死、心肌标志物：肌钙蛋白0.1ng /ml,：诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 KillipI级”予“阿司匹林肠溶片 阿托伐他汀钙片 氢氯吡咯雷、比索洛尔片、杜冷丁”等对症治疗，胸痛程度较前有减轻，但仍然持续性疼痛，性质同前，为进一步治疗，转诊我院。否认“糖尿病、高血压病”病史，无烟、酒嗜好，体重90Kg。 入院查体 ：体温 36.5℃ 脉搏 116次/分 呼吸 20次/分 血压104/72mmHg。神志清楚。颈静脉无充盈，无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，叩诊心界无扩大， HR：116次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双侧足背动脉搏动正常，无杵状指，双下肢水肿。 辅助检查 辅助检查：心肌标志物（2013.03.19.23：48） 术后复查心肌标志物（2013.03.22. 00：43） 术后复查心肌标志物（2013.03.20.02：45） 术后7天复查心肌酶学（2013.03.27） 心电图 治疗 外院已予阿司匹林肠溶片 300mg 、阿托伐他汀钙片20mg、 氢氯吡咯雷 300mg 、比索洛尔片2.5mg，入院后予硝酸甘油扩张冠状动脉，胺碘酮控制心室率。 积极做好急诊PCI的术前准备工作，加强术前强化他汀治疗及抗血小板治疗，行急诊PCI术。 问题 急性心肌梗死应如何诊断与分型？ 心肌梗死鉴别诊断？ 心肌梗死并发症？ 急性心脏梗死的处理原则有哪些？ 心肌梗死的再灌注治疗方法有哪些？ 溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。 冠心病的二级预防包括哪些？ 心肌梗死诊断 典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 心肌梗死鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层 心肌梗死并发症 乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎 心肌梗死治疗原则 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症 监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:是一种积极的治疗措施 3～6小时内,疗效最佳 消除心律失常 控制低血压、休克 治疗心力衰竭 心肌梗死的再灌注治疗 原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI) 溶栓治疗时间窗口 起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高 ①病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤70岁 ②发病虽超过6h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者 ③年龄虽70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 ①活动性内出血和出血倾向 ②怀疑主动脉夹层 ③长时间或创伤性心肺复苏 ④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 ⑤孕妇 ⑥活动性消化性溃疡 ⑦血压200/120mmHg ⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 常用药物及用法 ①尿激酶：静脉给药，100～150万 U，30min～1h滴注完 ②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完 冠状动脉再通指标 ① 胸痛2h内迅速缓解或消失 ② 2h内抬