4.21介入診疗管理与持续改进自查表格.doc

医技组自查报告—介入诊疗管理与持续改进 1.是否达标的描述： 标准 规定 A（优秀） B（良好） C（合格） D（不合格） 评判 依据 有规章制度和 工作流程 有规章制度和工作流程 有规章制度和工作流程 有规章制度和工作流程 能有效执行 能有效执行 能有效执行 无 有监管有结果 有监管有结果 无 无 有持续改进措施并落实 无 无 无 2确定等级的描述： 评审标准 评审要点 4．21．1 专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。 4．21．1．1 介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。 【Ｃ】 1．所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。2．介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。心血管开展介入诊疗技术 3．有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。心血管开展介入诊疗技术 4．有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。心血管开展介入诊疗技术 5．相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。心血管开展介入诊疗技术 资料查阅：医院信息系统提供的技术服务目录（有分级、是否高风险）与出诊号别清单,与组织机构图、人员信息、执业许可证的内容比照。 医疗机构执业许可证和卫生行政部门批准开展介入诊疗项目的文件 介入诊疗技术有实施的临床科室 介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程 【Ｂ】符合“Ｃ”， 主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据临床需要，能提供 24 小时介入诊疗服务。心血管开展介入诊疗技术 2．相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。心血管开展介入诊疗技术 查看介入登记与科室排班表 追踪10份介入诊疗的住院患者病历，包括3份急诊手术病历 4．21．1．2 有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。 【Ｃ】 1．有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规范。 （1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。 （2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。 （3）配备 800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器。 2．有磁共振（ＭＲＩ）、计算机Ｘ线断层摄影（ＣＴ）、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍。 3．有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施，并落实。 实地访视血管造影或介入导管室,设置、设备、药品及防护设备 技术、诊断及维修等专业队伍 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。 2．主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，对存在问题有改进措施。 查看设备保养、维护、维修记录， 主管部门对大型仪器设备使用与维护监管资料 访谈介入诊疗设备使用及维护技术人员， 岗位职责以及履职情况，保证影像诊断质量的相关措施 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．大型影像诊断设备实现数字化，有完善的影像存储与传输系统（ＰＡＣＳ）。 2．设备维修响应及时，保障安全运行，保障临床需要。 资料查阅： 近三年，医院统计月报、季报与年报。 数据显示，医学影像设备运行完好情况。 PACS系统能满足图像浏览、报告书写、报告审核、资料调阅、报告回顾、在线查询等基本功能；且实现患者一人一个唯一编码管理；图像清晰,方便医生工作站调阅,至少具备3年在线查询,3年以上离线存储功能。 4．21．2 执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。 4．21．2．1 执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。 【Ｃ】 1．根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。 2．有相关人员培训计划、培训方案并考核。心血管开展介入诊疗技术 培训考核记录 访谈介入诊疗相关人员，根据培训记录选取，介入诊疗技术管理制度与流程，导管室管理制度、技术操作常规，人员资质、授权管理、岗位职责与履职情况。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%。心血管开展介入诊疗技术 2．有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施。 主管部门对介入诊疗人员资质、培训与制度落实的督导记录 主管部门对规范落实情况、培训效果的督导记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。心