2015庐江镇痛会议解读.ppt

癌痛的药物滴定与爆发痛控制 安徽省肿瘤医院 胡长路 安徽 庐江 2015-03-15 癌痛的发生率 肿瘤患者的疼痛既包括慢性疼痛，也包括急性疼痛。 肿瘤诊断时大约有30~40%的患者合并癌痛。 治疗期间大约有50~70%的患者合并癌痛。 晚期患者大约有70~80%的合并癌痛。 治疗癌性疼痛：阿片类药物是最常用的药物 阿片类药物的来源 罂粟花（学名：Papaver somniferum）是罂粟科植物，是制取鸦片的主要原料，同时其提取物也是多种镇静剂的来源，如吗啡、蒂巴因、可待因、罂粟碱、那可丁。学名“somniferum”的意思是“催眠”，反映出其具有麻醉性。罂粟的种子罂粟籽是重要的食物产品，其中含有对健康有益的油脂，广泛应用于世界各地的沙拉中，而罂粟花绚烂华美，是一种很有价值的观赏植物。因罂粟拥有制作毒品的危险性，却又有制作药物及生产罂粟籽的价值，故在世界很多国家被规范化地种植。 癌痛治疗关键：阿片类药物滴定 2010成人癌痛指南(中国版)提出 起效快、半衰期短的药物更适合滴定 爆发痛控制 爆 发 痛 是指癌症疼痛患者在应用镇痛药物控制的情况下出现的中度及以上的疼痛。具有疼痛来的急 ，疼痛强度高 ，相对来说持续时间短的特点。 这是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。 它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。 它会显著降低阿片类药物的有效镇痛效果。 这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待。 爆发痛的描述 爆发痛通常发生于基础疼痛相同的位置。 癌痛患者平均每天约发生4次以上爆发痛。 爆发痛每次持续约数分钟~数小时。 90%以上的爆发痛为中~重度疼痛。 70~80%的爆发痛与肿瘤本身有关。 10~20%的与肿瘤的治疗有关。 骨痛患者最常出现爆发痛（27%）。 爆发痛的分类 触发性疼痛：有明显诱因的疼痛，特点是可预测因素如咳嗽，运动，体位改变等和不可预测如胃肠痉挛等。具有预知疼痛发生的可能。可提前用药。 自发性疼痛：无诱因下发生的疼痛，具有不可预测性。治疗难度大。 剂量终点不足所致疼痛 爆发痛发生率 爆发痛的发生率大约为65%。 因为不同的爆发痛定义，文献报道介于24~95% 爆发痛发生率 爆发痛的处理 1)改变患者生活方式及辅助治疗：如鼓励患者参与癌痛管理，找到合适自己的活动方式，家属帮助等。 2）药物治疗： 阿片类如速效吗啡，羟考酮，芬太尼口腔泡腾片(2006,FDA，15分钟)，芬太尼鼻喷雾剂（12-15分钟），芬太尼舌下喷雾（5分钟）。 辅助药物：对于大剂量阿片类药物治疗效果不佳者，可考虑发辅助药物。抗抑郁药物，抗惊厥药物，双磷酸盐药物等 治疗突破性疼痛的理想药物应具备 快速见效 不产生活性代谢产物 不干扰原有镇痛药物的代谢 药效持续时间短 防止叠加效应 最小的副作用 给药途径便捷 性价比高 短效吗啡类药物起效快速、持续时间短，是首选的治疗爆发痛的药物(盐酸吗啡、硫酸吗啡)。 基础镇痛的前提下，适量的补救阿片是治疗爆发痛的主要方法。 在补救药物达到止痛效果前，患者或/和照顾者帮助患者改变体位、适当的热/冷敷、疼痛区域的按摩、放松的技术等可以帮助缓解疼痛。 Prn的使用和计算 对于持续性疼痛，应当按时给予控缓释镇痛药物（达到长效止痛），同时处方短效药物（Prn）治疗突发痛。 持续需要反复解救的患者(＞3次/日)意味着需要调整按时给予的基础给药剂量。 成人癌痛.NCCN指南.2011版 爆发痛的救援剂量=“4小时一次”吗啡量的1/2或同等量 救援剂量的使用不影响当天定时剂量的使用时间和使用剂量，但为下一次定时剂量调整的组成部分 理想的是：随定时剂量的增加，救援剂量的需求减少。 2~3个剂量周期后如疗效不佳，则需考虑再次全面疼痛评估和改用静脉滴定。 药物计算的步骤及举例 前24小时使用阿片类药物的种类和剂量 NRS 7分，吗啡片10mg； 60分钟时评估 NRS 5分，补服吗啡片10mg； 再60分钟后 NRS 3分； 从第一次口服时间算，每4小时口服吗啡片20mg； 中间因疼痛加重，考虑全天吗啡可能为120mg左右， 临时加用吗啡片10mg（4小时量的1/2或全量），共3次 转换为等效吗啡的总量(150mg) 等效吗啡总量除以2(12小时量)或6(4小时量)(口服吗啡75mg/12小时) 转换为相应的阿片剂型和使用量(奥施康定50mg Bid) 给予等效吗啡总量的10~20%的即释吗啡作为Prn(