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颅高压的脱水治疗和颅内压监测 复旦大学附属华山医院危重病科 曹同瓦 一、颅内压增高概述 （一）颅内压的形成 颅腔内容物：脑组织、脑脊液、血液。 颅腔容积固定不变，约为1400--1500ml。 脑组织体积为1150—1350cm3，占80%以上。 脑脊液总量约150ml，占10%左右。 血液量占2%--11%，变动较大。 颅内压是指颅腔内容物对颅壁施加一定的压力，以脑脊液压力为代表。 颅内压正常值： 成人为70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa) 儿童为50-100mmH2O (0.5-1.0Kpa) （二）颅内压的调节与代偿 1. 脑脊液的调节为主：吸收加快，分泌减少，被挤出颅腔。脉络丛每分钟产生脑脊液约0.3~0.5ml，每日为400~500ml，颅内压增高时脑脊液吸收量增加，可达每分钟2ml。 2. 脑血流减少，颅内静脉系统血液被挤出颅腔。 3.?脑组织：细胞外液和细胞内液减少，形如受压的“海绵”。 4.?允许增加的颅内临界容积为5% (70ml)。 （三）颅内压增高 颅内压增高是指引起颅内压增高的各种原因导致颅腔内的容积（或空间）代偿失调所致的临床综合征。颅内压的生理调节失控是产生颅内压增高的最基本关键。凡是颅内压超过2.0kPa (200mmＨ2Ｏ)时，即可称为颅内压增高。 二、颅高压的脱水治疗 1. 甘露醇 甘露醇应用最广泛。其主要机理是通过迅速提高血浆渗透压是脑组织脱水而降低颅内压。甘露醇有效剂量为0.25—1.0g/Kg。间歇给药治疗较持续给药更有效。甘露醇的渗透作用在给药物15—30分出现，持续约1.5—6小时。血浆渗透压超过320mosm/kg ，肾脏功能衰竭发生率明显增加。因此，甘露醇的应用应间歇给药，而不是持续给药。 1）在ICP监测前使用甘露醇的指征是患者出现天幕裂孔疝或脑创伤后脑水肿所致的神经功能受压（但在低血容量时避免用甘露醇作为容量替代治疗）。 2） ICP＜2.7kPa的颅脑创伤患者不应该常规使用甘露醇，更不应该长期使用。 3）血浆渗透压控制在320mosm/kg以下，以防止损害肾脏功能。 4）应补充适量液体维持正常的血容量。 使用甘露醇注意事项 1）甘露醇有增加红细胞的柔韧性、减少血液粘滞度的作用。当大剂量快速应用时可引起反射性血管收缩和减少脑血流，因而可引起头痛、视物模糊和眩晕等。 2）重复应用甘露醇数天（3—4天）后，渗透压增高，ICP易出现反弹，因而建议在脑外伤患者使用甘露醇3天后必用甘油果糖，当其进入细胞间液后可被脑细胞摄取利用，既可脱水、利尿，以可避免甘露醇在局部积聚的缺点。 3）使用甘露醇时，需监测血浆渗透压、电解质及血容量。 4）甘露醇作用于正常和相对正常的脑组织，以达到降低ICP，因而在有目的使用时，还要注意应用稳定受伤区域细胞膜、改善局部微循环的药物。对脑充血或脑血流增加引起的高颅压，甘露醇主要是降低脑实质顺应性，而不是降低ICP。 5）在使用甘露醇时，应注意其过敏、肾功能损害、漏出血管致肿胀、坏死等不良反应。 2. 速尿 速尿通过快速增加尿量提高血浆渗透压而起到降颅压的作用。主要用于辅助高渗性脱水剂的降颅压作用，可以减轻心脏负荷，促进代谢产物排泄，减少甘露醇的用量。有研究发现甘露醇使用15min后再使用速尿可产生最明显最持久的降低颅内压效果。这可能与速尿能快速协同甘露醇增高血浆渗透压有关。 3. 白蛋白 当血脑屏障破坏后，白蛋白可渗透进入脑实质，被皮质神经元摄取，起到保护这些神经元的作用。小剂量（10g/d）白蛋白无明显降颅压作用。单用大剂量（40g/d）白蛋白降颅压作用有限。常规降颅压治疗的基础上加用中等或大剂量白蛋白可增强降颅压作用，并可延长降颅压效果的持续时间。 4. 高渗盐水 高渗盐水通过提高血清钠和血清渗透压，产生渗透压梯度将细胞内和脑组织间隙的水分转移到血管内，起到减轻脑水肿和降低ICP 的作用；同时通过减轻损伤局部血管内皮细胞水肿，降低血管阻力，从而有效地提高心排出量和脑血流量。目前基础实验和临床研究均表明，高渗盐溶液治疗合并或不合并休克的颅脑损伤均有显著效果，有明确的减轻脑水肿和降低ICP 的作用，甚至对甘露醇治疗无效的颅内高压亦有明显疗效。 甘露醇、白蛋白、速尿联合用药是目前治疗脑水肿、降低颅内压最有效的方法。 三、颅内压监测 （一）颅内压监测指征 1、重型颅脑外伤（GCS 3～8分）头部CT扫描异常（血肿、脑挫裂伤、脑水肿、基底池受压、脑室系统变窄等）。 2、重型颅脑外伤头部CT正常时若患者年龄＞40岁、收缩压＜90 mmHg、单侧或双侧锥体束征阳性时也应考虑行颅压监测。 （二）颅内压监测的作用 1. 诊断：可以连续地、动态地观察颅内压的变化。 治疗：通过颅内压的变化，指导治疗；通过脑室液的引