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6大更新，前沿解读中国PCI指南（2016）！ 彭描宇 一、提出最新的EuroSCORE Ⅱ和SYNTAXⅡ危险评分系统 指南首次提出了欧洲心脏危险评估系统Ⅱ（EuroSCOREⅡ）和SYNTAXⅡ评分，新的评分系统更符合临床需求。 12版指南推荐的EuroSCORE评分因过高地估计了血运重建的死亡风险，已不再被推荐使用。 EuroSCOREⅡ通过年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病患者、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、CCS心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术等18项临床特点，评估院内病死率。 SYNTAXⅡ评分在SYNTAX评分11项因素的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，共计12个影响因素，并联合应用了6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病）评估风险。 二、首次提出建立质量控制体系 新版指南首次对开展PCI的中心提出了明确的资质要求，并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系（Ⅰ，C），以期为冠心病患者提供更好的医疗服务。质量控制体系具体包括： （1）回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量； （2）回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量； （3）引入风险调控措施； （4）对复杂病例进行同行评议； （5）随机抽取病例做回顾分析。 三、 血运重建策略的选择 1、 稳定性冠心病（SCAD） 结合最新版ESC/EACTS（2014）指南，指南建议SCAD以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。当病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据、或血流储备分数（FFR）≤0.8的病变进行干预。 近年药物洗脱支架（DES）应用良好，PCI在SCAD中的适应证应逐渐拓宽。针对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，指南建议根据SYNTAX评分（Ⅰ，B）和SYNTAX Ⅱ（Ⅱa，B）评分评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。针对存在前降支近段病变的单支病变和双支病变，PCI的证据级别由Ⅱa B上升为ⅠA和ⅠB；左主干和三支病变的适应证推荐纳入到统一的SYNTAX评分标准中；对于SYNTAX评分≤22分的三支病变，PCI的推荐级别由（Ⅱa，B）上升到（Ⅰ，B）。 三、 血运重建策略的选择 2、非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS） 对于NSTE-ACS，在无心电图ST段抬高的前提下，指南首次推荐应用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一（Ⅰ，A）。指南推荐极高危NSTE-ACS患者进行紧急冠状动脉造影（＜2h）（I，C），极高危因素包括： （1）血液动力学不稳定或心源性休克； （2）顽固性心绞痛； （3）危及生命的心律失常或心脏骤停； （4）心肌梗死机械性并发症； （5）急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变； （6）再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高的患者。高危患者推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略（＜24h）（I，A）； 高危因素包括： （1）肌钙蛋白升高； （2）心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）； （3）GRACE评分＞140分。 三、 血运重建策略的选择 3、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI） 首次医疗接触（FMC）概念在中国PCI指南中首次提出。应尽量缩短FMC至PCI的时间和FMC到医院转出时间，对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI的时间90 min（Ⅰ，A）。对于发病12h仍有缺血性胸痛或致命性心律失常的STEMI患者推荐直接PCI（I，C）。 指南根据患者缺血高危程度，首次提出基层医院转运时间的建议：对极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；对高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI；对中危者，建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI；对低危者，考虑转运行PCI或药物保守治疗。 四、PCI围术期抗栓治疗 1、抗血小板治疗 指南建议所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛（Ⅰ，B），需早期行PCI治疗的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛，次选氯吡格雷（Ⅱa，B）；STEMI患者推荐替格瑞洛（Ⅰ，B），氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（I，B）；所有NSTE-ACS和STEMI患者在小剂量阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）（Ⅰ，A）。 四、PCI围术期抗栓治疗 2、抗凝治疗 指南首次推荐针对SCAD高出