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第十六章特殊问题的康复 学习要求 掌握关节挛缩的评定和康复治疗 掌握复杂性局部疼痛综合征的评定和康复治疗 掌握骨化性肌炎的康复评定和治疗 掌握骨不连的康复评定和治疗 熟悉关节挛缩的病因和临床特点 熟悉复杂性局部疼痛综合征的临床表现和分期 熟悉骨化性肌炎的临床特点和分期 熟悉骨不连的临床特点、分类和诊断 第一节 关节僵硬的康复 一、概 述 在外伤或肢体关节周围发生病变，手术及外固定以后，未经系统的康复治疗，特别是不适当的外固定，超时间的外固定都将导致关节囊的挛缩，关节周围韧带的纤维化，周围肌肉的废用性萎缩。烧伤后关节周围的瘢痕组织及手术后产生的切口瘢痕发生皮肤挛缩，长期卧床、错误性的姿势体位造成的关节挛缩，均可使关节运动受到限制、僵硬，甚至关节强直。 二、临床特点 1.有外伤手术治疗的病史或肢体关节的炎变， 产生疼痛限制了关节活动。 2.关节内周有皮肤瘢痕存在。 3.关节处于限制性体位状态，活动受限。 4.关节周围组织或同侧肢体有明显肌肉萎缩， 肌力减退。 5.上、下肢均有功能障碍的表现，下肢可有 步态的改变部分或严重影响日常生活。 6.X线检查常能提示关节骨质的改变和骨化 性肌炎及内固定物的不合适固定等限制关 节活动的因素。 三、康复评定 1.详细了解关节僵硬的致病原因，发生、 发展过程及治疗的情况，注意有否粗暴 的牵压关节过程。 2.仔细查看关节周围瘢痕情况及特点，对 烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色 泽、弹性、厚度、感觉等。 3.手法检测肌力、肌肉周径，关节的活动范 围及步态。 4.日常生活活动能力主要有用手的活动，床 上活动，站立行走和自理活动能力（穿衣、 洗漱、进食、自行如厕、户外运动等）。 5.结合X线片，了解骨关节及关节周围组织内 的异常改变，严重的关节挛缩和皮肤瘢痕 常会导致关节脱位和畸形。 四、康复治疗 （一）运动疗法 以增加关节运动范围为目的，同时增强肌力、耐力和功能性运动。可以根据患者的具体情况选择其中的一项或组合多项治疗方法。一般性的关节僵硬可以做主动运动、主动助力运动，被动运动、抗阻力运动。 可通过关节松动和关节牵张技术，使僵硬的关节周围组织、关节囊松弛，恢复弹性，能使中、轻度的瘢痕组织柔软、弹性和长度得到改变。 严重的关节僵硬和瘢痕必要时可经手术松解和整形延长术，改善局部条件，术后再行关节的功能训练。可以辅助徒手牵伸、外力牵伸的方法，改善关节功能。 (二)支具夹板的应用 装配合适的支具或夹板，在关节功能训练后，用支具或夹板将关节固定在一个比较适当的抗挛缩位置，防止挛缩进展，保持关节治疗的效果。还可以装配上弹性牵引装置，主、被动对小关节（腕、掌、手指）进行练习。 (三)压力治疗 早期的瘢痕组织可以采用弹性的压力绷带、压力性装置(间歇式梯度压力治疗仪)对瘢痕进行压力治疗，可以有效地减少瘢痕生长，使其变软，增强弹性。 (四)步态训练 关节僵硬和瘢痕挛缩可造成不同程度的步态改变，加之肌力减退，常可出现行走障碍和步态的改变。要将增加关节活动度、增强肌力训练和步态训练结合起来。用行走辅助装置，增加其站立、行走的时间，纠正错误步态。 (五)作业疗法 增强自主生活的能力，辅助行走步行器，轮椅车等进行室外活动，与人群交流沟通，增强生活的自信心。 (六)心理治疗 患者因长期卧床，不适当的姿势摆放，关节的局部病理性改变及烧伤的瘢痕挛缩等因素，造成的关节功能障碍，可产生较严重的心理疾患，对功能的恢复信心不足。 加之关节功能恢复训练时间较长，可能加重患者的心理负担，此时的心理治疗尤为重要。能使其增强战胜疾病的自信心，主动配合康复治疗，达到事半功倍的效果。 (七)物理因子治疗 在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声波、超短波、微波治疗等手段，缓解关节的紧张性，改善局部血液循环，增强关节周围组织和皮肤的弹性，对关节的功能恢复有明显的作用。 一、概 述 复杂性局部疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrom，CRPS） 定义：CRPS是继发于意外损伤、重大疾病后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，血管舒缩失衡、营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。 一种慢性疼痛状态 1994年国际疼痛研究协会(International Asso-ciation for the Study of Pain , IASP )提出CRPS CRPS I型：骨或软组织损伤引起的反射性交感营养不良(Reflexsympathetic dystrophy, RSD) CRPS II型：由神经损伤引起的灼性神经痛（Causalgia） 继发的疼痛综合征与原发损伤的程度无关 紧张、压力大、不