【2017年整理】心律失常的药物治疗.docVIP

心律失常的药物治疗 室上性快速心律失常（一）.窦性心动过速（sinus tachycardia）窦性心动过速指成年人的窦性心率＞100次/min。窦房结本身结构或电活动异常所致的窦性心动过速有：（1）不适当窦性心动过速；（2）窦房结折返性心动过速。健康人在吸烟、饮茶、饮酒、体力活动及情绪激动时均可发生，某些病理状态，如：发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克及应用阿托品、肾上腺素等药物亦可引起窦性心动过速。治疗：①寻找并除去引起窦性心动过速的原因，治疗原发病。②首选β受体阻滞剂。若需迅速控制心率，可选用静脉制剂。③不能使用β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓。（二）房性期前收缩（atrial premature beats） 起源于窦房结以外心房的任何部位，正常成人进行24小时心电监护，大约60％有期前收缩发生。各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩，并经常是快速房性心律失常出现的先兆。治疗：对于无器质性心脏病单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需治疗，伴有缺血或心衰的房性期前收缩，随着原发因素的控制往往能好转，而不主张长期用抗心律失常药物治疗，当有明显症状或可触发室上性房颤的房性期前收缩应给予治疗，如应用β受体阻滞剂。（三）房性心动过速（atrial tachycardia）亦称房速。根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与紊乱性房性心动过速三种。临床特点：发作呈短暂、间歇或持续发生。特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差，大多数患者有器质性心脏病基础。治疗：（1）治疗基础疾病，去除病因。（2）发作治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。可选用毛花甙C、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射。对血流动力学不稳定者，可选用直流电复律。刺激迷走神经的方法通常无效。（3）对反复发作或使发作时心率不致过快，以减轻症状，可选用不良反应少的β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用Ⅰc类或Ⅰa类药物。对冠心病患者，选用β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。对心衰患者，可考首选胺碘酮。（4）对合并病态窦房结综合征或房性传导障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器。（5）对特发性房速，首选射频消融治疗[1]。无效可用胺碘酮口服。（6）洋地黄引起者，立即停用洋地黄，补钾、镁，亦可选用利多卡因，苯妥英钠。（7）紊乱性房性心动过速治疗应针对原发疾病。（四）心房扑动（atrial flutter）阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者。持续性房扑则通常伴随已有心脏病者，如：风湿性心脏病、冠心病、高血压、心肌病以及各种原因导致的心房扩大。一般分为两型：Ⅰ型房扑心房率为240-340次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波倒置，V1导联直立，电生理检查时可以诱发和终止，折返环位于右心房。Ⅱ型房扑心房率为340-430次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波向上，F波不典型，电生理检查不能诱发和终止。Ⅱ型房扑有时介于房颤与房扑之间，称为不纯房扑。房扑可表现为阵发性，亦可表现为持续性。治疗：（1）针对原发病治疗（2）直流电复律及食道调搏（3）Ⅰ型房扑应用射频消融术。Ⅰ型房扑射频消融是首选方法，成功率达到83％-96％[2-4] （4）药物治疗同房颤。（五）阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia ,PSVT）简称室上速。大部分室上速由折返机制引起，折返可发生在窦房结、房室结与心房，还包括利用隐匿性房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速。其中房室结内折返性心动过速与利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速约占90％以上。患者通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。临床特点表现为：突发突止性心动过速，持续时间长短不一。治疗：急性发作的处理除可用刺激迷走神经的方法、经食管快速心房起搏法及同步电复律法外，药物治疗可选用：（1）维拉帕米静脉注入。（2）普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。以上两种药物都有负性肌力作用，故对器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用。（3）腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在10-40s内能终止心动过速。（4）毛花甙C静注，因起效慢，目前已少用。（5）静脉地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及（或）传导阻滞时应及时停止给药。防止发作：发作频繁者，应该选经导管射频消融术以根除治疗。药物有口服普罗帕酮或莫雷西嗪，必要时伴阿替洛尔或美托洛尔。发作不频繁者不必长年服药。（六）心房颤动（atrial fibrillation） 简称