【2017年整理】普外电子病历书写方法.docVIP

住院电子病历 住 院 病 历 科别： 外二区 床号： 住院号： 患者ID： 姓名： XX 性别： 女 年龄： 27岁 婚姻： 已婚 职业： 职员? 民族： 汉族 籍贯： 四川? 入院日期： 第 1? 次入院 记录日期： ? 病史陈述者： 可靠程度: 可靠 ? 病????史 主??诉: 发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余 ? 现病史: 患者9月前无意中发现前颈部稍有肿大，伴食欲亢进，体重下降，眼球突出，偶有心慌、乏力，怕热、多汗、口渴、易烦躁。无胸闷、颈部肿块无红肿热痛，无腹痛、腹泻、呼吸困难等。2000年外院行I131治疗两次。症状未见明显减轻，后间断口服药物治疗，效果不佳，两周前来我院就诊，决定手术治疗，并开始口服复方碘溶液，并停用抗甲亢药。现为手术治疗入院，门诊以“甲亢”收入我科。病程中患者睡眠可，大小便正常。体重未明显减轻。 ? 既往史: 平素健康状况良好，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史规律接种，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 ? 个人史: 出生在?原籍?，从事?职员?，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，无子女，配偶体健。 妊娠1次???流产1胎??早产0胎??死产0胎。 ? 月经史: 初潮12岁，1～4/28天，末次月经日期：?2009－12－16?，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史: 父母健在，否认 类似家族遗传病史。 ? ????????????以上病史经审核确认属实。 签字： ?????????与患者的关系： 体?格?检?查 生?命?征： ??体温 37.4? ℃ 脉搏 78? 次/分? 呼吸 20? 次/分 ???血压 130/80 mmHg ? 一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 ? 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 ? 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 ? 头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 ? 颈部： 见专科情况。 ? 胸部： 胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。 ? ? 肺部：??? ????视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 ????触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 ????叩诊：呈清音 ??????????肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间 ??????????????移动度：????右 6 cm，??左 6 cm ????听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长， ??????????语音传导对称，无胸膜摩擦音。 ? ? 心脏： ????视诊：心尖搏动未见异常。 ????????? 心前区隆起无。 ??????????其他部位无异常搏动。 ????触诊：心尖搏动未及异常。 ??????????在左第5肋间锁骨中线内 0.5厘米。 ??????????未及震颤，未及胸膜摩擦感。 ????叩诊：相对浊音界正常，如右表： ????听诊：心率?78?次/min?，心律齐 ??????????心音 S1 正常????S2?正常?????A2＝P2 ???????????????S3?无??????S4 无 ??????????无额外心音，?无奔马律，无开瓣音， ??????????无杂音，无心包摩擦音。 右 肋间 左 2 Ⅱ 3 3 Ⅲ 3.5 4 Ⅳ 6 ? Ⅴ 8 左锁骨中线距前正中线?8.5?cm。 ? ? 血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。 ? 腹部： 视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型， ??????未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， ??????未见手术疤痕，脐正常，无疝。 触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤， ??????未及振水声。未及腹部包块。 ??肝脏：肝脏未触及。 ??