【2017年整理】最新版预防接种证查验与漏种疫苗补种相关表格.docVIP

附件1 云南省儿童预防接种证查验漏种情况登记表 ＿＿＿州（市）＿＿＿县＿＿＿＿ 乡＿＿＿＿＿村 学校名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 班级：＿＿＿ 查验时间：＿＿＿＿＿＿＿ 姓名 性别 出生日期 有无 接种证 免疫史是否完整 漏种疫苗及针次 备注 脊灰 百白破 乙肝 白破 甲肝 麻风 麻腮风 乙脑 A群流脑 A+C群流脑 其他 查验人员： 登记者： 云南省入托入学儿童预防接种证查验漏种情况登记表填表说明 1. 所有公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园和学校均使用本登记表。 2. 幼儿园和中小学所有儿童必须进行登记。 3. 如果在查验儿童接种证时，儿童能够出示接种证则在“入托、入学时是否有接种证”栏内登记为“√”，不能出示接种证的一律登记为 “×”。 4. 查验登记结果应根据接种证的登记，查验每一针次接种情况，如某种疫苗已完成免疫程序要求接种针剂，则相应栏目内填“0”，如未完成，则填写在相应栏目填写漏种的具体针次数。 6. 注明辍学或转学学生离开幼儿园或学校的时间。 附件2 云南省托幼机构、学校漏种儿童补种完成情况登记表 ＿＿＿州（市）＿＿＿县＿＿＿＿ 乡＿＿＿＿＿村 学校名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 班级：＿＿＿ 儿童 姓名 性别 出生 日期 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破 疫苗 流脑 疫苗 麻风（或麻疹） 疫苗 麻腮风（或麻腮）疫苗 乙脑疫苗 甲肝 其他疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 注：疫苗对应栏目填写接种日期。格式为：年/月/日 附件3 云南省入托入学补证及漏种补种知情同意通知书存根联 尊敬的 家长： 根据查验预防接种证结果，你的小孩需补种以下疫苗： 其中： 为国家免费疫苗； 为收费自愿接种疫苗。 家长意见 家长签名 ﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉ 云南省入托入学查验预防接种证漏种补种知情同意通知书 尊敬的 家长： 按照《传染病防治法》及《疫苗流通和预防接种管理条例》的有关规定，经过查验预防接种证，您的小孩需补种以下疫苗及针次： 其中： 为国家免费疫苗； 为收费自愿接种疫苗。 带上您的小孩及其预防接种证到 ，按接种医生建议完成所有疫苗补种。 特别提示：有发热、过敏史及脑、心、肝、肾、肺等部位严重疾病的请主动告知接种医生；接种后可能出现低热、局部红肿、全身轻微出疹等情况，一般不须特殊处理可于两三日内自行消退，如遇其它异常情况，请与接种单位联系，以便及时处理。 接种单位与学校盖章： 附件 4 云南省儿童查验预防接种证与疫苗漏种补种工作汇总表（幼儿园补种情况） 填报单位（盖章）： 填报人： 审核人： 填报时间： 年 月 日 单位 幼儿园数 培训幼儿园数 开展查验接种证的幼儿园数 新生人数 实查验人数 接种证 补种情况 有证人数 无证人数 补证人数 脊灰 疫苗 百白破 乙肝 甲肝 麻风（或麻疹） 麻腮风（或麻疹） 乙脑脑疫苗 流脑 疫苗 其他 疫苗 应种 已补种 应种 已补种 应种 已补种 应种 已补种 应种 已补种 应种 已补种 应种 已补种 应种 已补种 应种 已补种 合计 附件 5 云南省儿童查验预防接种证与疫苗漏种补种工作汇总表（中、小学补种情况） 填报单位（盖章）： 填报人： 审核人： 填报时间： 年 月 日 单位 小学数 培训小学数 开展查验接种证的小学数 新生人数 实查验人数 接种证 补种情况 有证人数 无证人数 补证人数 脊灰 疫苗 百白破 乙肝 甲肝 麻风（或麻疹） 麻腮风（或麻疹） 乙脑脑疫苗 流脑 疫苗 其他 疫苗 应种 已补种 应种 已补种 应种 已补种 应种 已补种 应种 已补种 应种 已补种 应种 已补种 应种 已补种 应种 已补种 合计 附件 6 云南省儿童入托入学查验预防接种证工作督导表 (督导学校、托幼机构用) 一、基本情况 被督导单位名称： 负责人： 联系电话